Valutazione Radiografica e Clinica della Placca Delta Tridimensionale nella Fissazione Interna delle Fratture Sotto-condilari della Mandibola.

Lo studio è stato condotto su quattordici pazienti affetti da fratture subcondilari mandibolari unilaterali, reclutati dal Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale dell'Università Ain Shams, dall'Ospedale Didattico Ahmed Maher e dall'Ospedale El-Bank El-Ahly per l'Assistenza Integrata.

La piastra 3D utilizzata è in titanio, ha uno spessore di 1 mm, una lunghezza di 20 mm con una base di 14 mm e un apice di 5 mm. Presenta 4 fori (2 alla base e 2 in alto), in cui possono essere inserite viti da 2,00 mm.

L'obiettivo di questo studio è valutare la versatilità della piastra delta tridimensionale nella riduzione e fissazione delle fratture subcondilari unilaterali. I risultati saranno analizzati mediante valutazione radiografica della corretta riduzione anatomica e misurazione dell'altezza del ramo verticale. Inoltre, verranno valutati gli esiti clinici del dolore durante i movimenti mandibolari e la misurazione dell'intera gamma di movimenti mandibolari.

Criteri di selezione dei pazienti:

Criteri di inclusione:

1. Pazienti di età pari o superiore a 18 anni.
2. Fratture subcondilari unilaterali indicate per trattamento mediante riduzione aperta e fissazione con placca secondo valiati [55].

Criteri di esclusione:

1. Fratture subcondilari bilaterali
2. Pazienti pediatrici.
3. Fratture intracapsulari
4. Pazienti con condizioni sistemiche non controllate.

Calcolo della dimensione del campione:

La dimensione del campione è stata stimata sulla base di una ricerca pubblicata da Manoj et al. (2015) riguardante la fissazione delle fratture con piastra trapezoidale 3D in India, fissando l'alfa a 0,05 (5%) e il beta a 0,05 (5%), la dimensione minima del campione è di 10 pazienti da includere. Per evitare abbandoni, il campione è stato aumentato a 14 pazienti - Ipotesi: la piastra delta non fornisce un vantaggio aggiuntivo rispetto ad altri metodi di osteosintesi per la fissazione subcondilare.

Esiti:

Esiti primari: 1-Riduzione anatomica 2-Altezza facciale posteriore Esiti secondari: 1-Dolore 2-Movimenti mandibolari.

• Valutazione primaria del paziente:

  1- Anamnesi:

  a. Anamnesi personale: Per ogni paziente sono state registrate informazioni personali, inclusi nome, età, sesso, numero di telefono, indirizzo, occupazione e stato civile.

  b. Anamnesi medica e dentale pregressa: È stata documentata l'anamnesi medica e dentale rilevante, con particolare attenzione alle condizioni che potrebbero influenzare la pianificazione del trattamento o rappresentare rischi durante l'anestesia generale.

  c. Anamnesi del trauma: Da ogni paziente sono stati ottenuti dettagli riguardanti il trauma, inclusi data e ora dell'evento, eventuale perdita di coscienza durante o dopo l'evento, meccanismo del trauma e presenza di lesioni associate.

  2. Esame clinico:

  1. Condizioni generali al momento del ricovero:

     Innanzitutto è stata garantita la pervietà delle vie aeree e l'emostasi. Lo stato neurologico è stato valutato alla presentazione e classificato come lucido, confuso o disorientato.

  2. Esame extraorale:

     • Ispezione: focalizzata sull'identificazione di edema, ecchimosi e deformità grossolana in regioni suggestive di frattura. Le lesioni dei tessuti molli associate sono state documentate e il meato acustico esterno è stato esaminato per evidenza di sanguinamento o perdita di liquido cerebrospinale.
     • Palpazione: è stata condotta sistematicamente dalla regione condilare lungo l'intero bordo mandibolare per rilevare dolorabilità, discontinuità del contorno o irregolarità. Nei casi con sospetta frattura condilare, è stata impiegata la palpazione digitale con il mignolo nel meato acustico esterno per valutare il movimento della testa condilare durante le escursioni mandibolari. Sono stati registrati limitazione del movimento, dolore e dolorabilità localizzata, ed è stato annotato eventuale deficit neurosensoriale del labbro inferiore.

  3. Esame intraorale:

     • Ispezione: La saliva è stata esaminata per la presenza di sangue. I solchi buccali e linguali sono stati ispezionati per lacerazioni mucose, ecchimosi o ematoma sottolinguale. L'allineamento dentale è stato valutato e la mobilità dei singoli denti è stata documentata. Il piano occlusale è stato valutato per deformità a gradino suggestive di frattura sottostante, e l'occlusione è stata esaminata per disallineamento o contatto prematuro. È stata eseguita una valutazione funzionale dei movimenti mandibolari per rilevare deviazione, restrizione o dolore.

     • Palpazione: È stata eseguita la palpazione bilaterale dei solchi buccali e linguali per identificare dolorabilità o deformità a gradino. Infine, è stata eseguita una gentile manipolazione bimanuale della mandibola attraverso i siti di sospetta frattura per evocare mobilità anomala.

     3-Esame radiografico: Per tutti i pazienti sono state ottenute tomografie computerizzate (TC multistrato) con immagini ricostruite tridimensionali.

     La valutazione radiografica è stata intrapresa con i seguenti obiettivi:

     1. Localizzare e determinare il numero di linee di frattura radiotrasparenti e identificare ulteriori fratture che coinvolgono la mandibola e le ossa facciali adiacenti.

     2. Escludere la presenza di lesioni patologiche o corpi estranei che potrebbero potenzialmente interferire con la pianificazione del trattamento.

     3. Valutare la posizione del segmento condilare fratturato e classificare la frattura condilare secondo il sistema di Lindahl e Hollender (1977).

     Documentazione preoperatoria:

     1. Dati demografici:

        Sono stati documentati gli identificativi del paziente, inclusi nome, età, sesso, occupazione, momento del trauma ed eziologia del trauma.

     2. Documentazione radiografica:

        È stata ottenuta una tomografia computerizzata multistrato (TC) con ricostruzione tridimensionale per la classificazione delle fratture condilari e il rilevamento di fratture maxillo-facciali associate.

     3. Documentazione clinica:
  1. Sono state registrate immagini occlusali standardizzate (viste frontale, destra e sinistra).
  2. È stata misurata la distanza interincisale massima indolore, non assistita e assistita per valutare l'apertura della bocca.

  3. È stato eseguito l'esame dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM), documentando dolore e dolorabilità. 4. Valutazione anestesiologica: Include anamnesi medica e chirurgica, esame fisico, indagini, valutazione del rischio, consenso e pre-medicazione.

     5.Profilassi antibiotica: Non è stata trovata alcuna associazione tra infezione del sito chirurgico (SSI) e la profilassi antibiotica per 24 ore o meno rispetto a 72 ore o più dopo la chirurgia OMF.

     Fase di trattamento:

     Tutti i pazienti sono stati gestiti sotto anestesia generale mediante riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) per fratture subcondilari e fratture mandibolari o medio-facciali associate.

     Procedura chirurgica per frattura subcondilare:

     1. È stata somministrata anestesia generale tramite intubazione nasotracheale.
     2. Sono state applicate preoperatoriamente barre ad arco o viti di fissazione intermaxillare (IMF) ed è stata stabilita la fissazione maxillo-mandibolare.
     3. È stata tracciata un'incisione retromandibolare modificata. Nell'approccio retromandibolare modificato, l'area al centro del ramo buccale e marginale mandibolare del nervo facciale viene utilizzata per la dissezione, garantendo così la protezione del nervo facciale e prevenendo ulteriore morbilità. La cicatrice risultante è poco evidente e soddisfacente per il paziente poiché è quasi sempre nascosta nell'ombra retromandibolare. [85]
     4. È stata somministrata infiltrazione locale con adrenalina (1:100.000) lungo la linea di incisione per l'emostasi.
     5. Dopo preparazione sterile e drappeggio, la pelle è stata incisa. La dissezione sottocutanea è stata eseguita superficialmente al sistema muscolo-aponeurotico superficiale (SMAS) in direzione antero-superiore utilizzando tecniche smusse e taglienti fino all'esposizione delle fibre del muscolo massetere.
     6. Le fibre del nervo facciale, sebbene non sempre visibili, sono state preservate e protette durante la dissezione attraverso gli strati più profondi.
     7. Le fibre muscolari più profonde al di sotto del nervo facciale sono state sezionate per fornire accesso al sito di frattura.
     8. Una volta raggiunta la superficie ossea, il periostio è stato sollevato e la frattura identificata. La riduzione dei segmenti di frattura è stata facilitata rilasciando l'IMF e mobilizzando il segmento distale caudalmente attraverso pressione intraorale applicata ai molari mandibolari o inserendo una vite nel ramo e tirando la mandibola verso il basso.
     9. La fissazione rigida è stata ottenuta mediante osteosintesi utilizzando la piastra 3D-Delta:
  1. I due fori del braccio superiore della piastra delta 3D sono stati fissati al segmento prossimale con due viti da 2,0 mm (9 mm ciascuna) per assistere nella riduzione e manipolazione.

  2. La base della piastra è stata fissata al segmento distale con due viti da 2,0 mm (7 mm ciascuna).

     10. È stata ottenuta l'emostasi e la ferita è stata chiusa a strati. 11. Sono state applicate pesanti elastici intermaxillari per tre giorni postoperatori, seguiti da elastici medi per quattro giorni.

     12. Nei casi di deviazione della linea mediana, gli elastici guida sono stati mantenuti per un'ulteriore settimana.

     Fase postoperatoria

     Cure e farmaci postoperatori:

     • Amoxicillina con acido clavulanico 1,2 g e Metronidazolo 500 mg, EV, TID per un giorno.

     • Diclofenac potassico viene somministrato (25 mg -50 mg per via orale o infusione EV) da 1 a 4 volte al giorno.

     • Desametasone 4-8 mg EV ogni 8 ore per le prime 24 ore.
     • È stato prescritto collutorio alla clorexidina tre volte al giorno per 10 giorni.
     • Sono state spiegate a ciascun paziente le istruzioni per l'igiene orale.
     • È stata mantenuta una dieta liquida e frullata durante il periodo di fissazione maxillo-mandibolare (MMF), seguita da una dieta morbida per 4 settimane dopo la rimozione della MMF.
• Follow-up e documentazione postoperatoria:

Il follow-up radiografico è stato eseguito utilizzando scansioni di tomografia computerizzata (TC) immediatamente dopo l'intervento e a intervalli di tre mesi.

Il follow-up clinico è stato avviato una settimana dopo l'intervento, con valutazioni successive eseguite a un mese e tre mesi postoperatori. Ad ogni visita, sono stati valutati il punteggio del dolore, l'occlusione postoperatoria, la deviazione della linea mediana mandibolare, i movimenti mandibolari laterali e protrusivi e l'apertura massima. Sono stati registrati anche eventuali complicazioni impreviste.

Considerazioni etiche:

1. La riduzione aperta e la fissazione interna delle fratture subcondilari sono accompagnate da complicazioni come lesione del nervo facciale, fistola della ghiandola parotide, cicatrice permanente, infezione, dolore, edema e difficoltà nella masticazione dopo la procedura chirurgica.
2. Il rischio di lesione facciale può essere ridotto scegliendo l'incisione appropriata e una meticolosa dissezione dei tessuti.
3. La fistola della ghiandola parotide è evitata suturando la capsula parotidea o, quando possibile, utilizzando l'approccio retromandibolare retroparotideo.
4. La cicatrice permanente è minimizzata al meglio da un trauma tissutale minimo, sutura a strati, quindi la pelle sarà suturata con Prolene 6-0, saranno prescritti antibiotici topici e gel di silicone topico.
5. Saranno somministrati analgesici e farmaci antinfiammatori post-operatori per controllare dolore ed edema.
6. La forza masticatoria è potenziata dalla fisioterapia.
7. I pazienti possono ritirarsi dalla sperimentazione quando lo desiderano. In questo caso, saranno gestiti chirurgicamente con sistemi di placcatura convenzionali. Tutti i pazienti saranno pienamente informati sulle procedure. I rischi e i benefici saranno loro spiegati approfonditamente. Nessun intervento chirurgico sarà eseguito senza consenso scritto.
8. Tutte le informazioni personali e i dati dei pazienti saranno preservati, mantenuti e archiviati in un sistema di archiviazione speciale disponibile nel dipartimento. Non saranno esposti a nessuno che non sia incluso nel team chirurgico.

Il comitato etico della ricerca, Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ain Shams, ha esaminato il piano di ricerca.