Radiografisk och klinisk utvärdering av tredimensionell deltaplatta vid intern fixering av subkondylära frakturer i mandibeln.

Studien genomfördes på fjorton patienter med unilateral mandibular subkondylär fraktur insamlade från Ain Shams University Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Ahmed Maher Teaching Hospital och El-Bank El-Ahly Hospital for Integrated Care.

Den använda 3D-plattan är tillverkad av titan, den är 1 mm tjock, 20 mm lång med en bas som mäter 14 mm och en spets som mäter 5 mm. Den har 4 hål (2 vid basen och 2 vid toppen), där 2,00 mm skruvar kan passa in.

Syftet med denna studie är att utvärdera mångsidigheten hos den tredimensionella deltaplattan vid reduktion och fixering av unilateral subkondylär fraktur. Resultaten kommer att analyseras genom radiografisk bedömning av korrekt anatomisk reduktion och mätning av vertikal ramushöjd. Utöver detta, kliniska utfall av smärta vid käkförflyttningar och mätning av alla mandibulära rörelseomfång.

Kriterier för patienturval:

Inklusionskriterier:

1. Patienter vid eller över 18 år.
2. Unilateral subkondylär fraktur indikerad för behandling med öppen reduktion och plattfixering enligt valiati [55].

Exklusionskriterier:

1. Bilateral subkondylär fraktur
2. Pediatriska patienter.
3. Intrakapsulära frakturer
4. Patienter med okontrollerade systemiska tillstånd.

Beräkning av urvalsstorlek:

Urvalsstorleken beräknades baserat på forskning publicerad av Manoj et al. studie (2015) angående frakturfixering med trapetsformad 3D-platta i Indien, genom att fastställa alfa vid 0,05 (5%) och beta vid 0,05(5%), är den minimala urvalsstorleken 10 patienter som ska inkluderas. För att undvika bortfall ökades urvalet till 14 patienter - Hypotes: Deltaplattan ger inte någon extra fördel jämfört med andra osteosyntesmetoder för subkondylär fixering.

Utfall:

Primära utfall: 1-Anatomisk reduktion 2-Posterior ansiktshöjd Sekundära utfall: 1-Smärta 2-Mandibulära rörelser.

• Primär bedömning av patienten:

  1- Anamnes:

  a. Personlig anamnes: Personlig information registrerades för varje patient, inklusive namn, ålder, kön, kontaktnummer, adress, yrke och civilstånd.

  b. Tidigare medicinsk och tandläkarhistorik: Relevant medicinsk och tandläkarhistorik dokumenterades, med särskild uppmärksamhet på tillstånd som kunde påverka behandlingsplaneringen eller innebära risker under allmän anestesi.

  c. Skadeanamnes: Detaljer angående skadan erhölls från varje patient, inklusive datum och tidpunkt för inträffandet, eventuell medvetslöshet vid eller efter händelsen, skademekanismen och förekomst av eventuella associerade skador

  2. Klinisk undersökning:

  1. Allmänt tillstånd vid inläggning:

     Luftvägsöppning och hemostas säkerställdes först. Neurologisk status bedömdes vid presentation och kategoriserades som klar, förvirrad eller desorienterad.

  2. Extraoral undersökning:

     • Inspektion: fokuserade på att identifiera ödem, ekymos och grov deformitet i regioner som tyder på fraktur. Associerade mjukvävnadsskador dokumenterades, och den externa auditiva meaten undersöktes för tecken på blödning eller läckage av cerebrospinalvätska.
     • Palpation: utfördes systematiskt från kondylär region längs hela mandibular kant för att upptäcka ömhet, diskontinuitet i kontur eller oregelbundenhet. I fall med misstänkt kondylär fraktur användes digital palpation med lillfingret i den externa auditiva meaten för att utvärdera kondylhuvudets rörelse under mandibulära rörelser. Begränsning av rörelse, smärta och lokaliserad ömhet registrerades, och neurosensoriskt underskott av underläppen, om närvarande, noterades.

  3. Intraoral undersökning:

     • Inspektion: Saliva undersöktes för blodblandning. Bukala och linguala sulci inspekterades för slemhinne laceration, ekymos eller sublingual hematom. Dentell alignment bedömdes, och mobilitet av enskilda tänder dokumenterades. Ocklusalplanet utvärderades för stegdeformiteter som tyder på underliggande fraktur, och ocklusion undersöktes för störning eller prematur kontakt. Funktionsbedömning av mandibulära rörelser utfördes för att upptäcka avvikelse, begränsning eller smärta.

     • Palpation: Bilateral palpation av buccala och linguala sulci utfördes för att identifiera ömhet eller stegdeformitet. Slutligen utfördes försiktig bimanuell manipulation av mandibeln över misstänkta frakturplatser för att framkalla onormal rörlighet.

     3-Radiografisk undersökning: Datortomogram (multislice C.Ts) med tredimensionellt rekonstruerade bilder erhölls för alla patienter.

     Radiografisk utvärdering genomfördes med följande mål:

     1. Att lokalisera och bestämma antalet radiolucenta frakturlinjer, och att identifiera ytterligare frakturer som involverar mandibeln och angränsande ansiktsben.

     2. Att utesluta närvaro av patologiska lesioner eller främmande kroppar som potentiellt kunde störa behandlingsplaneringen.

     3. Att bedöma positionen för det frakturerade kondylära segmentet och klassificera kondylär fraktur enligt systemet av Lindahl och Hollender (1977).

     Preoperativa journaler:

     1. Demografiska data:

        Patientidentifierare inklusive namn, ålder, kön, yrke, tidpunkt för skada och etiologi av trauma dokumenterades.

     2. Radiografiska journaler:

        Multislice datortomografi (CT) med tredimensionell rekonstruktion erhölls för klassificering av kondylära frakturer och detektion av associerade maxillofaciala frakturer.

     3. Kliniska journaler:
  1. Standardiserade ocklusal (frontal, höger och vänster vyer) registrerades.
  2. Maximal smärtfri, icke-assisterad och assisterad interincisal distans mättes för att bedöma munöppning.

  3. Temporomandibulär led (TMJ) undersökning utfördes, dokumenterade smärta och ömhet 4. Anestesiutvärdering: Inkluderar medicinsk och kirurgisk historik, fysisk undersökning, utredningar, riskbedömning, samtycke och premedicinering.

     5.Antibiotikaprofylax: Ingen association hittades mellan SSI och antibiotikaprofylax i 24 timmar eller mindre vs 72 timmar eller mer efter OMF-kirurgi.

     Behandlingsfas:

     Alla patienter hanterades under allmän anestesi med öppen reduktion och intern fixering (ORIF) för subkondylära frakturer och associerade mandibulära eller mittansiktsfrakturer.

     Kirurgisk procedur för subkondylär fraktur:

     1. Allmän anestesi administrerades via nasotrakeal intubation.
     2. Bågstänger eller intermaxillär fixering (IMF) skruvar applicerades preoperativt, och maxillomandibulär fixering etablerades.
     3. En modifierad retromandibulär incision markerades, I den modifierade retromandibulära tillvägagångssättet används området i mitten av buccala och marginal mandibular gren av ansiktsnerven för dissektion, vilket säkerställer skydd av ansiktsnerven och förhindrar ytterligare morbiditet. Det resulterande ärret är oansenligt och tillfredsställande för patienten eftersom det nästan alltid är dolt i retromandibulär skugga. [85]
     4. Lokal infiltration med adrenalin (1:100,000) administrerades längs incisionslinjen för hemostas.
     5. Efter steril förberedelse och drapering, skärdes huden. Subkutan dissektion utfördes ytligt till det ytliga muskulära aponeurotiska systemet (SMAS) i en anterosuperior riktning med hjälp av stumpa och skarpa tekniker tills massetermuskelfibrerna exponerades.
     6. Ansiktsnervfibrerna, även om inte konsekvent synliga, bevarades och skyddades under dissektion genom de djupare lagren.
     7. De djupare muskel fibrerna under ansiktsnerven genomskars för att ge tillgång till frakturplatsen.
     8. När benytan nåddes, lyftes periostet och frakturen identifierades. Reduktion av fraktursegmenten underlättades genom att släppa IMF och mobilisera det distala segmentet kaudalt genom intraoralt tryck applicerat på mandibulära molarer eller genom att sätta in en skruv i ramus och dra mandibeln nedåt.
     9. Stabil fixering uppnåddes genom osteosyntes med 3D-Deltaplatta:
  1. De två superiora armhålen på 3D deltaplattan fixerades till det proximala segmentet med två 2,0 mm skruvar (9mm vardera) för att assistera i reduktion och manipulation.

  2. Basen på plattan säkrades till det distala segmentet med två 2,0 mm skruvar (7mm vardera).

     10. Hemostas uppnåddes, och såret stängdes i lager. 11. Tunga intermaxillära elaster applicerades i tre dagar postoperativt, följt av medel elaster i fyra dagar.

     12. I fall av mittlinjeavvikelse, vägledande elaster bibehölls i ytterligare en vecka.

     Postoperativ fas

     Postoperativ vård och medicinering:

     • Amoxicillin med klavulansyra 1,2 gm och Metronidazol 500 mg, IV, TID i en dag.

     • Diclofenackalium administreras (25 mg -50 mg oral eller IV infusion) 1 till 4 gånger per dag.

     • Dexamethasone 4-8mg IV var 8:e timme under de första 24 timmarna.
     • Klorhexidin munskölj föreskrevs tre gånger dagligen i 10 dagar.
     • Oralhygieninstruktioner förklarades för varje patient.
     • En vätske- och mosdiet bibehölls under perioden av maxillomandibulär fixering (MMF), följt av en mjuk diet i 4 veckor efter MMF-avtagning.
• Uppföljning och postoperativa journaler:

Radiografisk uppföljning utfördes med datortomografi (CT) skanningar omedelbart postoperativt och med tre månaders intervall.

Klinisk uppföljning inleddes en vecka postoperativt, med efterföljande utvärderingar utförda en månad och tre månader postoperativt. Vid varje besök bedömdes Smärtpoäng, postoperativ ocklusion, mandibulär mittlinjeavvikelse, laterala och protrusiva mandibulära rörelser och maximal öppning. Eventuella oväntade komplikationer registrerades också.

Etiska överväganden:

1. Öppen reduktion och intern fixering av subkondylära frakturer åtföljs av komplikationer som ansiktsnervskada, parotidkörtelfistel, permanent ärr, infektion, smärta, ödem och svårigheter med mastikation efter kirurgisk procedur.
2. Risk för ansiktsskada kan minskas genom att välja lämplig incision och noggrann dissektion av vävnaderna.
3. Parotidkörtelfistel undviks genom suturering av parotidkapsel eller genom retroparotid retromandibulär tillvägagångssätt när möjligt.
4. Permanent ärr minimeras bäst genom minimal vävnadstrauma, suturering i lager sedan huden kommer att sutureras med Prolene 6-0, Topiska antibiotika och topisk silikongel kommer att föreskrivas.
5. Postoperativa analgetika och antiinflammatoriska läkemedel kommer att ges för att kontrollera smärta och ödem.
6. Mastikationskraft förbättras av fysioterapi.
7. Patienter tillåts att dra sig ur försöket närhelst de vill. I detta fall kommer de att kirurgiskt hanteras med konventionella plattningssystem. Alla patienter kommer att fullständigt informeras om procedurerna. Risker och fördelar kommer att förklaras grundligt för dem. Ingen kirurgi kommer att utföras utan skriftligt samtycke.
8. All personlig information och data om patienterna kommer att bevaras, underhållas och lagras i ett speciellt arkivsystem tillgängligt på avdelningen. Det kommer inte att exponeras för någon som inte ingår i det kirurgiska teamet.

Forskningsetikkommittén, Faculty of Dentistry Ain Shams University, granskade forskningsplanen.