自閉症児のための早期介入コンピュータ化言語トレーニングプログラム - 自閉症のためのメンタル・イメージリー療法 (MITA) (MITA-RCT)

霊長類の中で、ヒトは例外的に長く広く分布する前頭側頭および前頭頭頂路（弓状束や上縦束など）を持っていますが、これらの経路の成熟は早期の経験に依存します。 幼少期に、これらの経路は、構文的に豊富な会話、想像力を駆使したごっこ遊び、物語の語りを通じて、（主に髄鞘形成とシナプス形成によって）微調整されます5-9。 経路発達の遺伝的に短縮された感受性期などの生物学的要因と、限定的な会話への関与、日常の相互作用における構文の複雑さの低さ、物語の語りの欠如、過度の受動的なスクリーン時間を含む社会的要因の両方が、これらの接続の機能的発達を大幅に減少させ、子どもの発達軌道を深く変える可能性があります。

自閉症の個人は、早期発達期に生物学的および社会的要因の両方から複合的な不利に頻繁に直面します：潜在的に短縮された臨界期が、相互の会話、共同注意、ごっこ遊びへの自発的な関与の減少と組み合わさります。 これらの要因は、通常、前頭頭頂側頭白質路の成熟を駆動する経験的な足場を制限します。

自閉症成人の一部では、これらの経路は構造的にも機能的にも未発達のままです。 これは、前頭前統合（PFS）の実行機能を損ないます：PFSとは、統合された操作可能な「場面」または状況モデルを構築するために、作業記憶内で分散した視空間表象を意図的、努力的に共活性化し動的に結合することです。 PFSが障害されると、個人は、エージェント（主語）、動作、パシエント（目的語）をそれらの正しい時空間的関係で同時に含む統一された視空間的場面を意図的に生成するのに苦労します。 ほとんどの構文構造（例：能動態対受動態、関係節、前置詞句）は、まさにこれらの視空間的関係的構成を効率的に符号化するために進化したため、PFSの欠損は文理解を断片的にしたり、非構文的戦略（例：丸暗記や単純な語順ヒューリスティック）に依存させたりする可能性があります。 自閉症コミュニティは、この現象を、複数の手がかりへの反応性の欠如、刺激の過選択性、またはトンネルビジョン（個人が文内の複数の単語を統合するのではなく、単一の単語に焦点を当てるため）と呼んでいます。

強力な代償メカニズム（一部の自閉症個人が実際に発達させるもの）がない場合、内的状況モデルを構築し操作するこの中核的欠損は、複雑な言語理解、抽象的推論、計画立案、柔軟な適応的行動における持続的な困難に寄与し、スペクトラムのより深刻に影響を受ける端にいる人々では、しばしば自立生活における生涯にわたる課題をもたらします。

約20年前、研究者たちは重要な疑問を提起しました：多くの自閉症児が会話、想像的遊び、物語の聞き取りに限定的な関心を示すなら、構文処理と心的場面構築の基盤となる同じ前頭頭頂側頭ネットワークを訓練する、構造化された非会話的演習を開発できるだろうか？ さらに、そのような脳トレーニングは、言語および社会認知発達のピーク感受期（2～4歳）に提供できるだろうか？ この課題に対処するために、自閉症のための心的イメージ療法（MITA）、タブレットベースの介入が、自閉症児に頻繁に好まれる高度に様式化された鮮やかな色のアニメーションキャラクターを中心に構築されました。 MITAは、言語領域内外でPFSを体系的に訓練するように設計された適応的でゲームのような演習で構成されています。

言語演習は基本的な受容語彙から始まり、名詞-形容詞の調整、空間前置詞、エージェント-動作-パシエントの関係、再帰的埋め込みを含む、ますます複雑な構文的および関係的構造へと体系的に進行します30。 例えば、子どもは「小さな赤いボールを見つけて」または「カップをテーブルの後ろに置いて」と求められるかもしれません。 語彙は意図的に制限されています；目標は語彙の拡大ではなく、PFSを使用して複数の特徴と対象を新しい構成に動的に結合する反復練習です。

非言語演習は、話し言葉による指示を一切伴わず、分離した部分を心的に統合して統一された全体にすることを要求する純粋に視覚的なパズルを通じて、類似のPFS訓練を提供します31。 例えば、子どもは列車と窓のパターンの2つの別々の画像と、完成した列車の選択肢を提示されるかもしれません。 課題は、正しい完成した列車を見つけて空の正方形に配置することです。 難易度は、同時に注意を向け統合しなければならない特徴の数を段階的に増やすことでスケールします（最高レベルでは最大8つ）。 先行研究は、まだ明示的な言語指示に従えない多くの子どもが、視覚的に同型の非言語版の同じ統合課題で成功できることを示しています30。

2015年のリリース以来、有料広告なしで、MITAは主要なアプリストア（Apple App Store、Google Play Store、Amazon App Store）で常に言語療法アプリケーションのトップにランクされ、世界中で300万以上のダウンロードを蓄積し、持続的な親の関心を示しています。 このアプリには四半期ごとのアプリ内親報告評価が含まれており、自閉症児の発達に関する最大の縦断的自然観察データセットを生み出しています。

この実世界の縦断的コホート（N = 6,454）の観察分析では、MITAに従事した子どもは、アプリに従事しなかった年齢、性別、重症度が一致した対照群と比較して、複合親報告PFSアウトカム指標で2.2倍大きな向上を示しました（p < 0.0001）33。

これらの有望な自然観察的（市民科学）知見は、より厳密に制御された条件下で因果的効果を確立するための前向き無作為化比較試験（RCT）の設計と実施を促しました。 環境的および治療的交絡因子を最小限にするために、参加者が同じ臨床および教育環境内で無作為化されマッチングできる研究が設計されました。 北米、南米、ヨーロッパの300以上の専門的早期介入センターに連絡した後、適切な小児集団へのアクセスがあり、研究チームに費用をかけずに独立した研究者主導のRCTを実施する意思のある機関は、ブラジル・フォス・ド・イグアスのソマレ治療教育クリニックだけでした。 このクリニックは、自閉症スペクトラム障害（ASD）の就学前児童の均質な集団にサービスを提供し、併用介入と日課の厳密な実験的制御に理想的な環境を提供しました。

ASDの確定診断を受けたソマレ治療教育クリニックに通う就学前児童（2～5歳）は、インフォームドコンセントの後、RCTに登録されます。 適格参加者は年齢とCARS-2総合スコアでペアマッチされ、その後1:1で、標準的なクリニックベースの早期介入に加えて毎日のMITA訓練を最低12ヶ月間受ける介入群か、標準的なクリニックベースの早期介入に加えて同等の期間のコンピューター化実行機能演習（非MITA）を受けるアクティブ対照群に無作為割り付けされます。 両群は、クリニックの通常の集中的行動と言語介入を受け続けます。 群割り付けを盲検化した評価者が、小児自閉症評価尺度（CARS-2）をアウトカム指標として使用し、2.5年間、すべての参加者を6ヶ月ごとに評価します。