Mental Imagery Therapy for Autism (MITA) - un Programma di Addestramento Linguistico Computerizzato di Intervento Precoce per Bambini con Autismo (MITA-RCT)

Tra i primati, gli esseri umani presentano tratti fronto-temporali e fronto-parietali eccezionalmente lunghi e ampiamente distribuiti (come i fascicoli arcuato e longitudinale superiore), ma la maturazione di queste vie dipende dalle esperienze precoci. Durante l'infanzia, questi tratti vengono perfezionati (principalmente attraverso mielinizzazione e sinaptogenesi) grazie alla partecipazione a conversazioni sintatticamente ricche, al gioco di finzione immaginativo e alla narrazione di storie 5-9. Sia fattori biologici – come un periodo sensibile geneticamente abbreviato per lo sviluppo delle vie – sia fattori sociali – inclusa una limitata partecipazione conversazionale, una bassa complessità sintattica nelle interazioni quotidiane, la mancanza di narrazione e un eccessivo tempo passivo davanti allo schermo – possono ridurre sostanzialmente lo sviluppo funzionale di queste connessioni e alterare profondamente la traiettoria evolutiva di un bambino.

Gli individui autistici affrontano frequentemente uno svantaggio cumulativo sia da fattori biologici che sociali durante lo sviluppo precoce: un periodo critico potenzialmente abbreviato, combinato con una ridotta partecipazione spontanea a conversazioni reciproche, attenzione condivisa e gioco di finzione. Questi fattori limitano l'impalcatura esperienziale che tipicamente guida la maturazione dei tratti di sostanza bianca fronto-parieto-temporali.

In un sottogruppo di adulti autistici, questi tratti rimangono strutturalmente e funzionalmente sottosviluppati. Ciò compromette la funzione esecutiva della Sintesi Prefrontale (PFS): la co-attivazione deliberata e faticosa e il legame dinamico di rappresentazioni visuospaziali distribuite nella memoria di lavoro per costruire un "scena" o modello di situazione integrato e manipolabile. Quando la PFS è compromessa, gli individui faticano a generare intenzionalmente una scena visuospaziale unificata che contenga simultaneamente un agente (soggetto), un'azione e un paziente (oggetto) nelle loro corrette relazioni spazio-temporali. Poiché la maggior parte delle costruzioni sintattiche (ad esempio, voce attiva vs. passiva, proposizioni relative, frasi preposizionali) si sono evolute per codificare in modo efficiente proprio queste configurazioni visuospaziali-relazionali, i deficit della PFS possono rendere la comprensione delle frasi frammentaria o dipendente da strategie non sintattiche (ad esempio, memorizzazione meccanica o semplici euristiche di ordine delle parole). La comunità autistica si riferisce a questo fenomeno come mancanza di responsività multi-indizio, o selettività eccessiva dello stimolo, o visione a tunnel (poiché gli individui si concentrano su una singola parola piuttosto che integrare più parole all'interno di una frase).

In assenza di robusti meccanismi compensatori (che alcuni individui autistici sviluppano effettivamente), questo deficit di base nella costruzione e manipolazione di modelli di situazione interni contribuisce a difficoltà persistenti con la comprensione del linguaggio complesso, il ragionamento astratto, la pianificazione e il comportamento adattivo flessibile – spesso risultando in sfide per tutta la vita con la vita indipendente per quelli all'estremità più gravemente colpita dello spettro.

Circa 20 anni fa, i ricercatori hanno posto una domanda critica: se molti bambini autistici mostrano un interesse limitato nelle conversazioni, nel gioco immaginativo e nell'ascolto di storie, si potrebbero sviluppare esercizi strutturati e non conversazionali che addestrino comunque le stesse reti fronto-parieto-temporali alla base dell'elaborazione sintattica e della costruzione di scene mentali? Inoltre, tale addestramento cerebrale potrebbe essere somministrato durante il picco del periodo sensibile per lo sviluppo del linguaggio e socio-cognitivo (età 2-4 anni)? Per affrontare questa sfida, la Terapia di Immaginazione Mentale per l'Autismo (MITA), un intervento basato su tablet, è stata costruita attorno a personaggi animati altamente stilizzati e dai colori vivaci, spesso preferiti dai bambini autistici. La MITA consiste in esercizi adattivi simili a giochi progettati per addestrare sistematicamente la PFS sia all'interno che all'esterno del dominio verbale.

Gli esercizi verbali iniziano con un vocabolario recettivo di base e progrediscono sistematicamente verso strutture sintattiche e relazionali sempre più complesse, inclusa la coordinazione nome-aggettivo, le preposizioni spaziali, le relazioni agente-azione-paziente e l'incorporazione ricorsiva 30. Ad esempio, a un bambino potrebbe essere chiesto di "trovare la palla rossa piccola" o "mettere la tazza dietro il tavolo". Il vocabolario è deliberatamente limitato; l'obiettivo non è l'espansione lessicale ma piuttosto la pratica ripetuta del legame dinamico di più caratteristiche e oggetti in configurazioni nuove utilizzando la PFS.

Gli esercizi non verbali forniscono un addestramento analogo della PFS attraverso enigmi puramente visivi che richiedono l'integrazione mentale di parti dissociate in un tutto unificato, senza alcuna istruzione parlata 31. Ad esempio, a un bambino possono essere presentate due immagini separate di un treno e un motivo di finestra, e una scelta di treni completi. Il compito è trovare il treno completo corretto e posizionarlo nel quadrato vuoto. La difficoltà scala aumentando progressivamente il numero di caratteristiche a cui si deve prestare attenzione e integrare simultaneamente (fino a otto ai livelli più alti). Lavori precedenti hanno mostrato che molti bambini che non possono ancora seguire istruzioni verbali esplicite possono comunque avere successo su versioni non verbali visivamente isomorfe dello stesso compito integrativo 30.

Dalla sua uscita nel 2015, e senza pubblicità a pagamento, la MITA si è costantemente classificata tra le principali applicazioni di terapia del linguaggio nei principali negozi di app (Apple App Store, Google Play Store e Amazon App Store), accumulando oltre 3 milioni di download in tutto il mondo e indicando un interesse sostenuto dei genitori. L'app include valutazioni trimestrali in-app basate sui rapporti dei genitori, producendo il più grande set di dati longitudinale naturalistico sullo sviluppo dei bambini autistici.

Un'analisi osservazionale di questa coorte longitudinale del mondo reale (N = 6.454) ha rilevato che i bambini che hanno utilizzato la MITA hanno mostrato guadagni 2,2 volte maggiori su una misura composita di esito PFS riportata dai genitori rispetto a controlli abbinati per età, genere e gravità che non hanno utilizzato l'app (p < 0,0001) 33.

Questi promettenti risultati naturalistici (citizen-science) hanno spinto alla progettazione e all'esecuzione di uno studio prospettico randomizzato controllato (RCT) per stabilire l'efficacia causale in condizioni più rigorosamente controllate. Per minimizzare i confondenti ambientali e terapeutici, è stato progettato uno studio in cui i partecipanti potessero essere randomizzati e abbinati all'interno dello stesso contesto clinico ed educativo. Dopo aver contattato oltre 300 centri di intervento precoce specializzati in Nord America, Sud America ed Europa, solo un'istituzione – la Clinica Terapeutica ed Educativa Somare a Foz do Iguaçu, Brasile – aveva sia accesso a una popolazione pediatrica appropriata che la volontà di condurre un RCT indipendente, avviato dallo sperimentatore, senza costi per il team di ricerca. La clinica serve una popolazione omogenea di bambini in età prescolare con disturbo dello spettro autistico (ASD) e ha fornito un ambiente ideale per un rigoroso controllo sperimentale degli interventi concomitanti e delle routine quotidiane.

Bambini in età prescolare (di età 2-5 anni) che frequentano la Clinica Terapeutica ed Educativa Somare con una diagnosi confermata di ASD saranno arruolati nell'RCT dopo il consenso informato dei genitori. I partecipanti idonei saranno abbinati a coppie per età e punteggio totale CARS-2, quindi randomizzati 1:1 a un gruppo di intervento che riceve l'intervento precoce standard basato sulla clinica più l'addestramento giornaliero MITA per un minimo di 12 mesi, o a un gruppo di controllo attivo, che riceve l'intervento precoce standard basato sulla clinica più una durata equivalente di esercizi di funzione esecutiva computerizzati (non-MITA). Entrambi i gruppi continueranno a ricevere gli interventi comportamentali intensivi e di logopedia usuali della clinica. Un valutatore in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo valuterà tutti i partecipanti ogni sei mesi per 2,5 anni utilizzando la Scala di Valutazione dell'Autismo Infantile (CARS-2) come misura di esito.