Terapia de Imágenes Mentales para el Autismo (MITA) - un Programa de Entrenamiento de Lenguaje Computarizado de Intervención Temprana para Niños con Autismo (MITA-RCT)

Entre los primates, los humanos tienen tractos fronto-temporales y fronto-parietales excepcionalmente largos y ampliamente distribuidos (como los fascículos arqueado y longitudinal superior), pero la maduración de estas vías depende de la experiencia temprana. Durante la infancia, estos tractos se ajustan finamente (principalmente a través de la mielinización y la sinaptogénesis) mediante la participación en conversaciones sintácticamente ricas, juegos de simulación imaginativos y narración de historias 5-9. Tanto los factores biológicos—como un período sensible genéticamente acortado para el desarrollo de las vías—como los factores sociales—incluyendo una participación conversacional limitada, baja complejidad sintáctica en las interacciones diarias, falta de narración de historias y tiempo excesivo de pantalla pasiva—pueden reducir sustancialmente el desarrollo funcional de estas conexiones y alterar profundamente la trayectoria del desarrollo de un niño.

Las personas autistas frecuentemente enfrentan una desventaja acumulativa por factores biológicos y sociales durante el desarrollo temprano: un período crítico potencialmente abreviado, combinado con una participación espontánea reducida en conversaciones recíprocas, atención conjunta y juego de simulación. Estos factores limitan el andamiaje experiencial que típicamente impulsa la maduración de los tractos de materia blanca fronto-parieto-temporales.

En un subgrupo de adultos autistas, estos tractos permanecen estructural y funcionalmente subdesarrollados. Esto compromete la función ejecutiva de la Síntesis Prefrontal (PFS): la coactivación deliberada y esforzada y la unión dinámica de representaciones visuoespaciales distribuidas en la memoria de trabajo para construir un "escenario" o modelo de situación integrado y manipulable. Cuando la PFS está alterada, los individuos luchan por generar intencionalmente un escenario visuoespacial unificado que contenga simultáneamente un agente (sujeto), una acción y un paciente (objeto) en sus relaciones espacio-temporales correctas. Dado que la mayoría de las construcciones sintácticas (p. ej., voz activa vs. pasiva, cláusulas relativas, frases preposicionales) evolucionaron para codificar eficientemente precisamente estas configuraciones visuoespaciales-relacionales, los déficits de PFS pueden hacer que la comprensión de oraciones sea fragmentaria o dependa de estrategias no sintácticas (p. ej., memorización por repetición o heurísticas simples de orden de palabras). La comunidad autista se refiere a este fenómeno como la falta de responsividad a múltiples señales, o sobre-selectividad de estímulos, o visión de túnel (ya que los individuos se enfocan en una sola palabra en lugar de integrar múltiples palabras dentro de una oración).

En ausencia de mecanismos compensatorios robustos (que algunos individuos autistas sí desarrollan), este déficit central en la construcción y manipulación de modelos de situación internos contribuye a dificultades persistentes con la comprensión del lenguaje complejo, el razonamiento abstracto, la planificación y el comportamiento adaptativo flexible—a menudo resultando en desafíos de por vida para la vida independiente para aquellos en el extremo más severamente afectado del espectro.

Hace unos 20 años, los investigadores plantearon una pregunta crítica: si muchos niños autistas muestran un interés limitado en las conversaciones, el juego imaginativo y la escucha de historias, ¿podrían desarrollarse ejercicios estructurados y no conversacionales que, sin embargo, entrenen las mismas redes fronto-parieto-temporales subyacentes al procesamiento sintáctico y la construcción de escenas mentales? Además, ¿podría realizarse dicho entrenamiento cerebral durante el período sensible máximo para el desarrollo del lenguaje y socio-cognitivo (edades de 2 a 4 años)? Para abordar este desafío, se creó la Terapia de Imaginación Mental para el Autismo (MITA), una intervención basada en tableta que gira en torno a personajes animados muy estilizados y de colores brillantes que frecuentemente son preferidos por los niños autistas. MITA consiste en ejercicios adaptativos tipo juego diseñados para entrenar sistemáticamente la PFS tanto dentro como fuera del dominio verbal.

Los ejercicios verbales comienzan con vocabulario receptivo básico y progresan sistemáticamente hacia estructuras sintácticas y relacionales cada vez más complejas, incluyendo coordinación sustantivo-adjetivo, preposiciones espaciales, relaciones agente-acción-paciente y encajamiento recursivo 30. Por ejemplo, se puede pedir a un niño que "encuentre la pelota roja pequeña" o "ponga la taza detrás de la mesa". El vocabulario está deliberadamente restringido; el objetivo no es la expansión léxica, sino la práctica repetida de unir dinámicamente múltiples características y objetos en configuraciones novedosas utilizando la PFS.

Los ejercicios no verbales proporcionan un entrenamiento análogo de PFS a través de rompecabezas puramente visuales que requieren la integración mental de partes disociadas en un todo unificado, sin ninguna instrucción hablada 31. Por ejemplo, se puede presentar a un niño dos imágenes separadas de un tren y un patrón de ventana, y una selección de trenes completos. La tarea es encontrar el tren completo correcto y colocarlo en el cuadrado vacío. La dificultad escala aumentando progresivamente el número de características que deben atenderse e integrarse simultáneamente (hasta ocho en los niveles más altos). Trabajos previos han demostrado que muchos niños que aún no pueden seguir instrucciones verbales explícitas pueden, sin embargo, tener éxito en versiones no verbales visualmente isomórficas de la misma tarea integrativa 30.

Desde su lanzamiento en 2015, y sin publicidad pagada, MITA se ha clasificado consistentemente entre las principales aplicaciones de terapia del lenguaje en las principales tiendas de aplicaciones (Apple App Store, Google Play Store y Amazon App Store), acumulando más de 3 millones de descargas en todo el mundo e indicando un interés sostenido de los padres. La aplicación incluye evaluaciones trimestrales de informe de los padres dentro de la aplicación, produciendo el conjunto de datos naturalístico longitudinal más grande sobre el desarrollo de niños autistas.

Un análisis observacional de esta cohorte longitudinal del mundo real (N = 6,454) encontró que los niños que participaron con MITA mostraron ganancias 2.2 veces mayores en una medida de resultado compuesta de PFS reportada por los padres en comparación con controles emparejados por edad, género y gravedad que no participaron con la aplicación (p < 0.0001) 33.

Estos prometedores hallazgos naturalísticos (ciencia ciudadana) impulsaron el diseño y ejecución de un ensayo controlado aleatorizado prospectivo (ECA) para establecer la eficacia causal bajo condiciones más rigurosamente controladas. Para minimizar los factores de confusión ambientales y terapéuticos, se diseñó un estudio en el que los participantes podrían ser aleatorizados y emparejados dentro del mismo entorno clínico y educativo. Después de contactar a más de 300 centros de intervención temprana especializados en América del Norte, América del Sur y Europa, solo una institución—Somare Therapeutic and Educational Clinic en Foz do Iguaçu, Brasil—tenía tanto acceso a una población pediátrica apropiada como la voluntad de realizar un ECA independiente, iniciado por investigadores, sin costo para el equipo de investigación. La clínica atiende a una población homogénea de niños en edad preescolar con trastorno del espectro autista (TEA) y proporcionó un entorno ideal para un control experimental estricto de las intervenciones concomitantes y las rutinas diarias.

Los niños en edad preescolar (de 2 a 5 años) que asisten a Somare Therapeutic and Educational Clinic con un diagnóstico confirmado de TEA serán inscritos en el ECA después del consentimiento informado de los padres. Los participantes elegibles serán emparejados por edad y puntuación total de CARS-2, luego aleatorizados 1:1 a un grupo de intervención que recibió intervención temprana estándar basada en la clínica más entrenamiento diario de MITA durante un mínimo de 12 meses, o un grupo de control activo, que recibió intervención temprana estándar basada en la clínica más una duración equivalente de ejercicios computarizados de función ejecutiva (no MITA). Ambos grupos continuarán recibiendo las intervenciones conductuales y de lenguaje-habla intensivas habituales de la clínica. Un evaluador cegado a la asignación de grupos evaluará a todos los participantes cada seis meses durante 2.5 años utilizando la Escala de Calificación del Autismo Infantil (CARS-2) como medida de resultado.