Mental Imagery Therapy for Autism (MITA) - et tidligt indsatscomputeriseret sprogtræningsprogram for børn med autisme (MITA-RCT)

Blandt primater har mennesker exceptionelt lange og bredt fordelte fronto-temporale og fronto-parietale baner (såsom fasciculus arcuatus og fasciculus longitudinalis superior), men modningen af disse baner afhænger af tidlig erfaring. I barndommen finjusteres disse baner (primært via myelinisering og synaptogenese) gennem deltagelse i syntaktisk rige samtaler, fantasifuldt leg og narrativ historiefortælling 5-9. Både biologiske faktorer – såsom genetisk forkortet følsom periode for baners udvikling – og sociale faktorer – herunder begrænset samtaledeltagelse, lav syntaktisk kompleksitet i daglige interaktioner, mangel på historiefortælling og overdreven passiv skærmtid – kan væsentligt reducere den funktionelle udvikling af disse forbindelser og dybt forandre et barns udviklingsbane.

Autistiske individer står ofte over for en sammensat ulempe fra både biologiske og sociale faktorer i tidlig udvikling: en potentielt forkortet kritisk periode kombineret med reduceret spontan deltagelse i gensidig samtale, fælles opmærksomhed og leg. Disse faktorer begrænser den erfaringsmæssige støttestruktur, der typisk driver modningen af fronto-parieto-temporale hvidsubstansbaner.

I en undergruppe af autistiske voksne forbliver disse baner strukturelt og funktionelt underudviklede. Dette underminerer den eksekutive funktion af Prefrontal Synthesis (PFS): den bevidste, anstrengende koaktivering og dynamiske binding af distribueret visuospatiale repræsentationer i arbejdshukommelsen for at konstruere en integreret, manipulerbar "scene" eller situation model. Når PFS er nedsat, kæmper individer med bevidst at generere en samlet visuospatial scene, der samtidig indeholder en agent (subjekt), en handling og en patient (objekt) i deres korrekte rum-tidsrelationer. Da de fleste syntaktiske konstruktioner (f.eks. aktiv vs. passiv, relativsætninger, præpositionsfraser) udvikledes for effektivt at kode netop disse visuospatiale-relationale konfigurationer, kan PFS-nedsættelser gøre sætningsforståelse fragmentarisk eller afhængig af ikke-syntaktiske strategier (f.eks. udenadslære eller simple ordstilling-heuristikker). Autismefællesskabet henviser til dette fænomen som manglen på multi-cue responsivitet, stimulus overselektivitet eller tunnelvision (da individer fokuserer på et enkelt ord snarere end at integrere flere ord i en sætning).

I fravær af robuste kompensatoriske mekanismer (som nogle autistiske individer faktisk udvikler), bidrager dette kernemangel i konstruktion og manipulation af interne situationmodeller til vedvarende vanskeligheder med kompleks sprogforståelse, abstrakt ræsonnering, planlægning og fleksibel adaptiv adfærd – ofte resulterende i livslange udfordringer med selvstændig livsførelse for dem i den mere alvorligt berørte ende af spektret.

For omkring 20 år siden stillede forskere et kritisk spørgsmål: hvis mange autistiske børn viser begrænset interesse for samtaler, fantasifuld leg og historielytning, kunne der så udvikles strukturerede, ikke-samtalende øvelser, der alligevel træner de samme fronto-parieto-temporale netværk, der ligger til grund for syntaktisk behandling og mentalscenekonstruktion? Desuden kunne sådan hjernetræning leveres i den følsomme spidsperiode for sprog- og sociokognitiv udvikling (alder 2-4 år)? For at imødegå denne udfordring blev Mental Imagery Therapy for Autism (MITA), en tabletbaseret intervention, bygget omkring højt stiliseret, klart farvede animerede figurer, der ofte foretrækkes af autistiske børn. MITA består af adaptive, spil-lignende øvelser designet til systematisk at træne PFS både inden for og uden for det verbale domæne.

Verbale øvelser begynder med grundlæggende receptivt ordforråd og skrider systematisk frem til stadig mere komplekse syntaktiske og relationelle strukturer, herunder navne-ord-egenskabsord koordinering, rumlige præpositioner, agent-handling-patient relationer og rekursiv indlejring 30. For eksempel kan et barn blive bedt om at "find den lille røde bold" eller "sæt koppen bag bordet". Ordforråd er bevidst begrænset; målet er ikke leksikal udvidelse, men snarere den gentagne praksis i dynamisk at binde flere træk og objekter til nye konfigurationer ved brug af PFS.

Ikke-verbale øvelser giver analog PFS-træning gennem rent visuelle puslespil, der kræver mental integration af adskilte dele til en samlet helhed uden nogen mundtlig instruktion 31. For eksempel kan et barn præsenteres med to separate billeder af et tog og et vinduesmønster og et udvalg af komplette tog. Opgaven er at finde det korrekte komplette tog og placere det i den tomme firkant. Sværhedsgraden skaleres ved gradvis at øge antallet af træk, der samtidig skal opmærksomhed og integreres (op til otte på de højeste niveauer). Tidligere arbejde har vist, at mange børn, der endnu ikke kan følge eksplicitte verbale instruktioner, alligevel kan lykkes med visuelt isomorfe ikke-verbale versioner af den samme integrative opgave 30.

Siden dens udgivelse i 2015, og uden betalt reklame, har MITA konsekvent rangering blandt de bedste sprogterapiapplikationer på større app-butikker (Apple App Store, Google Play Store og Amazon App Store), akkumuleret mere end 3 millioner downloads globalt og indikeret vedvarende forældreinteresse. Appen inkluderer kvartalsvise in-app forældrerapporteringsvurderinger, hvilket giver det største longitudinale naturalistiske datasæt om udviklingen af autistiske børn.

En observationsanalyse af denne virkelighedsbaserede longitudinale kohorte (N = 6.454) fandt, at børn, der engagerede sig med MITA, viste 2,2 gange større gevinster på et sammensat forældrerapporteret PFS-udfaldsmåle sammenlignet med alders-, køn- og sværhedsgradsmatchede kontroller, der ikke engagerede sig med appen (p < 0,0001) 33.

Disse lovende naturalistiske (citizen-science) resultater fremkaldte design og udførelse af et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for at etablere kausal effektivitet under mere strengt kontrollerede forhold. For at minimere miljø- og terapeutiske forvirrende faktorer blev et studie designet, hvor deltagere kunne randomiseres og matches inden for samme kliniske og uddannelsesmæssige ramme. Efter kontakt med mere end 300 specialiserede tidliginterventionscentre i Nordamerika, Sydamerika og Europa havde kun én institution – Somare Therapeutic and Educational Clinic i Foz do Iguaçu, Brasilien – både adgang til en passende pædiatrisk population og viljen til at gennemføre en uafhængig, forsker-initieret RCT uden omkostninger for forskningsteamet. Klinikken betjener en homogen population af børnehavealder-børn med autisme spektrum forstyrrelse (ASF) og gav et ideelt miljø for stram eksperimentel kontrol af samtidige interventioner og daglige rutiner.

Børnehavebørn (alder 2-5 år) der går på Somare Therapeutic and Educational Clinic med en bekræftet ASF-diagnose vil blive indskrevet i RCT efter informeret forældresamtykke. Kvalificerede deltagere vil blive parmatchet efter alder og CARS-2 totalscore, derefter randomiseret 1:1 til enten en interventionsgruppe, der modtog standard klinikbaseret tidlig intervention plus daglig MITA-træning i minimum 12 måneder, eller en aktiv-kontrolgruppe, der modtog standard klinikbaseret tidlig intervention plus en tilsvarende varighed af computeriserede eksekutive funktionsøvelser (ikke-MITA). Begge grupper vil fortsat modtage klinikkens sædvanlige intensive adfærds- og sproginterventioner. En vurderingsperson, der er blind for gruppetildeling, vil evaluere alle deltagere hver sjette måned i 2,5 år ved hjælp af Childhood Autism Rating Scale (CARS-2) som udfaldsmål.