Ментальная образная терапия для аутизма (MITA) - ранняя интервенционная компьютерная программа языковой подготовки для детей с аутизмом (MITA-RCT)

Среди приматов у человека исключительно длинные и широко распределенные фронто-темпоральные и фронто-париетальные тракты (такие как дугообразный и верхний продольный пучки), однако созревание этих путей зависит от раннего опыта. В детстве эти тракты тонко настраиваются (в основном за счет миелинизации и синаптогенеза) посредством участия в синтаксически насыщенных беседах, творческой ролевой игре и повествовательном рассказывании историй 5-9. Как биологические факторы — такие как генетически укороченный сенситивный период для развития путей — так и социальные факторы, включая ограниченное участие в беседах, низкую синтаксическую сложность в повседневных взаимодействиях, отсутствие рассказывания историй и чрезмерное пассивное экранное время, могут существенно снизить функциональное развитие этих связей и глубоко изменить траекторию развития ребенка.

Аутичные люди часто сталкиваются с кумулятивным неблагоприятным воздействием как биологических, так и социальных факторов в раннем развитии: потенциально сокращенный критический период в сочетании со сниженной спонтанной вовлеченностью во взаимную беседу, совместное внимание и ролевую игру. Эти факторы ограничивают опытные леса, которые обычно стимулируют созревание фронто-парието-темпоральных трактов белого вещества.

У части аутичных взрослых эти тракты остаются структурно и функционально недоразвитыми. Это нарушает исполнительную функцию префронтального синтеза (ПФС): преднамеренную, усиленную коактивацию и динамическое связывание распределенных визуально-пространственных представлений в рабочей памяти для построения интегрированной, управляемой «сцены» или модели ситуации. Когда ПФС нарушена, людям трудно намеренно создать единую визуально-пространственную сцену, которая одновременно содержит агента (субъект), действие и пациенса (объект) в их правильных пространственно-временных отношениях. Поскольку большинство синтаксических конструкций (например, активный vs. пассивный залог, относительные предложения, предложные фразы) эволюционировали для эффективного кодирования именно этих визуально-пространственно-реляционных конфигураций, дефицит ПФС может сделать понимание предложений фрагментарным или зависимым от несинтаксических стратегий (например, механического запоминания или простых эвристик порядка слов). Сообщество аутистов называет это явление отсутствием мульти-сигнальной реактивности, или сверхселективностью стимулов, или туннельным зрением (поскольку люди сосредотачиваются на одном слове, а не интегрируют несколько слов в предложении).

При отсутствии надежных компенсаторных механизмов (которые некоторые аутичные люди действительно развивают), этот основной дефицит в построении и манипулировании внутренними моделями ситуаций способствует устойчивым трудностям со сложным пониманием языка, абстрактным мышлением, планированием и гибким адаптивным поведением — часто приводя к пожизненным проблемам с самостоятельной жизнью для тех, кто находится на более серьезно пораженном конце спектра.

Около 20 лет назад исследователи задали критический вопрос: если многие аутичные дети проявляют ограниченный интерес к беседам, творческой игре и прослушиванию историй, можно ли разработать структурированные, неразговорные упражнения, которые тем не менее тренируют те же фронто-парието-темпоральные сети, лежащие в основе синтаксической обработки и построения ментальных сцен? Более того, может ли такая тренировка мозга проводиться в пиковый сенситивный период для языкового и социально-когнитивного развития (возраст 2-4 года)? Для решения этой задачи была создана Терапия ментальными образами для аутизма (MITA), интервенция на планшете, построенная вокруг высоко стилизованных, ярко окрашенных анимированных персонажей, которые часто предпочитаются аутичными детьми. MITA состоит из адаптивных, игровых упражнений, предназначенных для систематической тренировки ПФС как внутри, так и вне вербальной области.

Вербальные упражнения начинаются с базового рецептивного словарного запаса и систематически прогрессируют к все более сложным синтаксическим и реляционным структурам, включая координацию существительного-прилагательного, пространственные предлоги, отношения агент-действие-пациент и рекурсивное вложение 30. Например, ребенка могут попросить «найти маленький красный мяч» или «поставить чашку за столом». Словарный запас намеренно ограничен; цель — не лексическое расширение, а повторяющаяся практика динамического связывания нескольких признаков и объектов в новые конфигурации с использованием ПФС.

Невербальные упражнения обеспечивают аналогичную тренировку ПФС через чисто визуальные головоломки, требующие ментальной интеграции разрозненных частей в единое целое, без каких-либо устных инструкций 31. Например, ребенку могут быть представлены два отдельных изображения поезда и узора окна, и выбор полных поездов. Задача — найти правильный полный поезд и поместить его в пустой квадрат. Сложность масштабируется за счет постепенного увеличения количества признаков, на которые необходимо одновременно обращать внимание и интегрировать (до восьми на самых высоких уровнях). Предыдущая работа показала, что многие дети, которые еще не могут следовать явным вербальным инструкциям, тем не менее могут справиться с визуально изоморфными невербальными версиями той же интегративной задачи 30.

С момента выпуска в 2015 году и без платной рекламы MITA постоянно входит в число лучших приложений для языковой терапии в основных магазинах приложений (Apple App Store, Google Play Store и Amazon App Store), накопив более 3 миллионов загрузок по всему миру и указывая на устойчивый интерес родителей. Приложение включает ежеквартальные оценки по отчетам родителей внутри приложения, давая самый большой лонгитюдный натуралистический набор данных о развитии аутичных детей.

Наблюдательный анализ этой реальной лонгитюдной когорты (N = 6 454) показал, что дети, которые занимались с MITA, демонстрировали в 2,2 раза больший прогресс по составной мере исхода ПФС, о которой сообщали родители, по сравнению с подобранными по возрасту, полу и тяжести контролями, которые не занимались с приложением (p < 0,0001) 33.

Эти многообещающие натуралистические (гражданско-научные) находки побудили к разработке и проведению проспективного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) для установления причинной эффективности в более строго контролируемых условиях. Чтобы минимизировать экологические и терапевтические смешивающие факторы, было разработано исследование, в котором участники могли быть рандомизированы и сопоставлены в рамках одного клинического и образовательного учреждения. После обращения более чем к 300 специализированным центрам раннего вмешательства по всей Северной Америке, Южной Америке и Европе, только одно учреждение — терапевтическая и образовательная клиника Сомаре в Фос-ду-Игуасу, Бразилия — имело как доступ к соответствующей педиатрической популяции, так и готовность провести независимое, инициированное исследователем РКИ без затрат для исследовательской группы. Клиника обслуживает однородную популяцию детей дошкольного возраста с расстройством аутистического спектра (РАС) и предоставила идеальные условия для строгого экспериментального контроля сопутствующих вмешательств и повседневных рутин.

Дети дошкольного возраста (2-5 лет), посещающие терапевтическую и образовательную клинику Сомаре с подтвержденным диагнозом РАС, будут включены в РКИ после информированного согласия родителей. Подходящие участники будут попарно сопоставлены по возрасту и общему баллу CARS-2, затем рандомизированы 1:1 либо в интервенционную группу, которая получала стандартное клиническое раннее вмешательство плюс ежедневную тренировку MITA в течение минимум 12 месяцев, либо в активную контрольную группу, которая получала стандартное клиническое раннее вмешательство плюс эквивалентную продолжительность компьютерных упражнений на исполнительные функции (не-MITA). Обе группы продолжат получать обычные интенсивные поведенческие и рече-языковые вмешательства клиники. Оценщик, ослепленный к назначению группы, будет оценивать всех участников каждые шесть месяцев в течение 2,5 лет, используя Шкалу оценки детского аутизма (CARS-2) в качестве меры исхода.