Terapia Wyobrażeniowa dla Autyzmu (MITA) – Wczesna Interwencyjna Komputerowa Program Językowy dla Dzieci z Autyzmem (MITA-RCT)

Wśród naczelnych ludzie mają wyjątkowo długie i szeroko rozmieszczone szlaki czołowo-skroniowe i czołowo-ciemieniowe (takie jak pęczek łukowaty i górny podłużny), jednak dojrzewanie tych szlaków zależy od wczesnych doświadczeń. W dzieciństwie te szlaki są precyzyjnie dostrajane (głównie poprzez mielinizację i synaptogenezę) poprzez zaangażowanie w rozmowy bogate składniowo, wyobrażeniową zabawę "na niby" i opowiadanie historii 5-9. Zarówno czynniki biologiczne – takie jak genetycznie skrócony okres wrażliwy na rozwój szlaków – jak i czynniki społeczne – w tym ograniczone zaangażowanie w rozmowę, niska złożoność składniowa w codziennych interakcjach, brak opowiadania historii oraz nadmierny bierny czas przed ekranem – mogą znacząco ograniczyć funkcjonalny rozwój tych połączeń i głęboko zmienić trajektorię rozwojową dziecka.

Osoby autystyczne często napotykają kumulującą się niekorzyść z powodu zarówno czynników biologicznych, jak i społecznych podczas wczesnego rozwoju: potencjalnie skróconego okresu krytycznego, połączonego ze zmniejszonym spontanicznym zaangażowaniem w rozmowę wzajemną, wspólną uwagę i zabawę "na niby". Te czynniki ograniczają rusztowanie doświadczalne, które zazwyczaj napędza dojrzewanie szlaków istoty białej czołowo-ciemieniowo-skroniowych.

W podgrupie dorosłych osób autystycznych te szlaki pozostają strukturalnie i funkcjonalnie niedorozwinięte. To osłabia funkcję wykonawczą Syntezy Przedczołowej (PFS): celową, wymagającą wysiłku współaktywację i dynamiczne wiązanie rozproszonych reprezentacji wzrokowo-przestrzennych w pamięci roboczej w celu skonstruowania zintegrowanego, poddającego się manipulacji "scenariusza" lub modelu sytuacji. Gdy PFS jest upośledzona, osoby mają trudności z celowym wygenerowaniem jednolitej sceny wzrokowo-przestrzennej, która jednocześnie zawiera agenta (podmiot), akcję i pacjenta (obiekt) w ich prawidłowych relacjach przestrzenno-czasowych. Ponieważ większość konstrukcji składniowych (np. strona czynna vs. bierna, zdania względne, wyrażenia przyimkowe) wyewoluowała, aby efektywnie kodować właśnie te konfiguracje relacji wzrokowo-przestrzennych, deficyty PFS mogą sprawić, że rozumienie zdań będzie fragmentaryczne lub oparte na strategiach nieskładniowych (np. pamięciowym zapamiętywaniu lub prostych heurystykach kolejności słów). Społeczność osób autystycznych określa to zjawisko jako brak reaktywności na wiele wskazówek, nadmierną selektywność bodźców lub widzenie tunelowe (ponieważ osoby koncentrują się na pojedynczym słowie zamiast integrować wiele słów w obrębie zdania).

W przypadku braku solidnych mechanizmów kompensacyjnych (które niektóre osoby autystyczne rozwijają), ten podstawowy deficyt w konstruowaniu i manipulowaniu wewnętrznymi modelami sytuacji przyczynia się do utrzymujących się trudności ze złożonym rozumieniem języka, rozumowaniem abstrakcyjnym, planowaniem i elastycznym zachowaniem adaptacyjnym – często skutkując dożywotnimi wyzwaniami w samodzielnym życiu dla osób na bardziej dotkniętym krańcu spektrum.

Około 20 lat temu badacze postawili kluczowe pytanie: jeśli wiele dzieci autystycznych wykazuje ograniczone zainteresowanie rozmowami, zabawą wyobrażeniową i słuchaniem historii, czy można opracować ustrukturyzowane, niekonwersacyjne ćwiczenia, które mimo wszystko trenują te same sieci czołowo-ciemieniowo-skroniowe leżące u podstaw przetwarzania składniowego i konstruowania scen mentalnych? Co więcej, czy taki trening mózgu można przeprowadzić w szczytowym okresie wrażliwym na rozwój języka i poznania społecznego (w wieku 2-4 lata)? Aby sprostać temu wyzwaniu, stworzono Terapię Wyobrażeń Mentalnych dla Autyzmu (MITA), interwencję opartą na tablecie, zbudowaną wokół wysoko stylizowanych, jaskrawo kolorowych animowanych postaci, które często są preferowane przez dzieci autystyczne. MITA składa się z adaptacyjnych, przypominających gry ćwiczeń zaprojektowanych w celu systematycznego trenowania PFS zarówno w domenie werbalnej, jak i poza nią.

Ćwiczenia werbalne zaczynają się od podstawowego słownictwa receptywnego i systematycznie przechodzą do coraz bardziej złożonych struktur składniowych i relacyjnych, w tym koordynacji rzeczownik-przymiotnik, przyimków przestrzennych, relacji agent-akcja-pacjent oraz rekurencyjnego osadzania 30. Na przykład dziecko może być poproszone o "znalezienie małej czerwonej piłki" lub "postawienie kubka za stołem". Słownictwo jest celowo ograniczone; celem nie jest rozszerzenie leksykalne, lecz powtarzane ćwiczenie dynamicznego wiązania wielu cech i obiektów w nowe konfiguracje przy użyciu PFS.

Ćwiczenia niewerbalne zapewniają analogiczny trening PFS poprzez czysto wizualne łamigłówki, które wymagają mentalnej integracji rozłączonych części w jednolitą całość, bez żadnej instrukcji słownej 31. Na przykład dziecku można przedstawić dwa oddzielne obrazy pociągu i wzoru okna oraz wybór kompletnych pociągów. Zadaniem jest znalezienie właściwego kompletnego pociągu i umieszczenie go w pustym kwadracie. Trudność skaluje się poprzez stopniowe zwiększanie liczby cech, na które należy jednocześnie zwracać uwagę i integrować (do ośmiu na najwyższych poziomach). Wcześniejsze prace wykazały, że wiele dzieci, które nie potrafią jeszcze stosować się do wyraźnych instrukcji werbalnych, może mimo to odnieść sukces w wizualnie izomorficznych, niewerbalnych wersjach tego samego zadania integracyjnego 30.

Od premiery w 2015 roku i bez płatnych reklam, MITA konsekwentnie plasuje się wśród najlepszych aplikacji do terapii językowej w głównych sklepach z aplikacjami (Apple App Store, Google Play Store i Amazon App Store), gromadząc ponad 3 miliony pobrań na całym świecie i wskazując na utrzymujące się zainteresowanie rodziców. Aplikacja zawiera kwartalne oceny wewnątrzaplikacyjne wypełniane przez rodziców, dając największy longitudinalny, naturalistyczny zbiór danych dotyczący rozwoju dzieci autystycznych.

Obserwacyjna analiza tej rzeczywistej, longitudinalnej kohorty (N = 6 454) wykazała, że dzieci, które korzystały z MITA, osiągnęły 2,2-krotnie większe postępy w złożonej mierze wyników PFS zgłaszanej przez rodziców w porównaniu z dopasowanymi wiekowo, płciowo i pod względem nasilenia kontrolami, które nie korzystały z aplikacji (p < 0,0001) 33.

Te obiecujące naturalistyczne (obywatelsko-naukowe) wyniki skłoniły do zaprojektowania i przeprowadzenia prospektywnego, randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) w celu ustalenia przyczynowej skuteczności w bardziej rygorystycznie kontrolowanych warunkach. Aby zminimalizować zakłócenia środowiskowe i terapeutyczne, zaprojektowano badanie, w którym uczestnicy mogliby być randomizowani i dopasowani w ramach tego samego środowiska klinicznego i edukacyjnego. Po skontaktowaniu się z ponad 300 wyspecjalizowanymi ośrodkami wczesnej interwencji w Ameryce Północnej, Ameryce Południowej i Europie, tylko jedna instytucja – Somare Therapeutic and Educational Clinic w Foz do Iguaçu w Brazylii – miała zarówno dostęp do odpowiedniej populacji pediatrycznej, jak i gotowość do przeprowadzenia niezależnego, zainicjowanego przez badacza RCT bez kosztów dla zespołu badawczego. Klinika obsługuje jednorodną populację dzieci w wieku przedszkolnym z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) i zapewniła idealne warunki do ścisłej kontroli eksperymentalnej interwencji towarzyszących i codziennych rutyn.

Dzieci w wieku przedszkolnym (2-5 lat) uczęszczające do Somare Therapeutic and Educational Clinic z potwierdzoną diagnozą ASD zostaną włączone do RCT po świadomej zgodzie rodziców. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną sparowani według wieku i całkowitego wyniku CARS-2, a następnie zrandomizowani w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej, która otrzyma standardową wczesną interwencję kliniczną plus codzienne treningi MITA przez co najmniej 12 miesięcy, lub grupy aktywnej kontrolnej, która otrzyma standardową wczesną interwencję kliniczną plus równoważny czas trwania komputerowych ćwiczeń funkcji wykonawczych (nie-MITA). Obie grupy będą nadal otrzymywać zwykłe intensywne interwencje behawioralne i logopedyczne kliniki. Osoba oceniająca, zaślepiona co do przydziału do grupy, będzie oceniać wszystkich uczestników co sześć miesięcy przez 2,5 roku, używając Skali Oceny Autyzmu u Dzieci (CARS-2) jako miary wyników.