スリーブ胃切除術中の静脈内リドカイン輸注対静脈内デクスメデトミジン輸注

病的肥満は、糖尿病、冠動脈疾患、高血圧、高脂血症、特定のがんなどの疾患と関連することが多く、これらはすべて患者の生活の質に悪影響を及ぼし、死亡リスクを高め、平均余命を短縮します。 (1) 食事療法、身体活動、行動修正などの減量のための医学的アプローチは、通常、有意または持続的な減量につながらないことが示唆されています。 対照的に、定期的な運動や生活習慣の変更と組み合わせた場合、肥満外科手術ははるかに効果的です。 重度の肥満およびその関連疾患に対する最も成功し、持続可能な治療法であり続けており、5年死亡率のリスクを低下させ、生活の質を大幅に改善します。 (2) 腹腔鏡下スリーブ胃切除術は、胃バイパスや完全胆膵バイパスと十二指腸スイッチ（BPD/DS）などのより複雑な手術と比較して相対的に簡便であることから、一般的な肥満外科手術となっています。 この手術は腹腔鏡下で行うことができ、低侵襲であり、回復時間が短く、合併症も少なくなります。 (3-5) 腹腔鏡下（LAP）肥満外科手術は低侵襲ですが、腹腔鏡下手術後の患者は通常、術後24時間以内に術後痛のピークを経験します。 この激しい痛みは徐々に軽減し、通常、術後2日目または3日目までに著しい緩和がみられます。 痛みの強さの初期のピークとその後の低下は、この重要な期間における患者の快適さと回復を確保するための効果的な早期疼痛管理戦略の重要性を強調しています。 術後痛の不適切な管理は、創傷治癒の遅延、胃腸機能の障害、心筋虚血、免疫学的変化、肺の問題、不動による血栓塞栓症のリスク増加などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 (6) 中枢作用性オピオイドは、長い間、重度の術後痛の管理の基盤となってきました。 しかし、その副作用に対する認識の高まりにより、オピオイドを節約する多様式鎮痛戦略への関心が高まっています。 このアプローチは、複数の併存疾患を有し、麻酔および手術に関連する特定の課題に直面することが多い病的肥満患者において特に重要です。 これらの患者におけるオピオイド節約戦略は、痛みを効果的に管理するだけでなく、オピオイド使用に関連するリスクを最小限に抑え、全体的な術後転帰を改善することを目的としています。 (7) リドカインは、周術期痛の管理における重要な補助薬としてますます認識されています。 その有効性は従来の局所麻酔薬の応用を超えており、鎮痛、抗過痛覚、抗炎症作用も示します。 周術期に静脈内リドカイン輸注を使用することにより、医療提供者は、特に肥満患者集団などの痛みのコントロールを強化することができます。 リドカインは、ナトリウムチャネル遮断、Gタンパク質共役受容体およびN-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体の阻害を含む様々なメカニズムを通じて効果を発揮します。 この多面的な作用により、リドカインは多様式鎮痛レジメンの貴重な構成要素となり、最終的には患者の快適さと回復転帰を改善します。 (8,9) デクスメデトミジンは、催眠、鎮静、抗不安、交感神経抑制、鎮痛効果を有し、最小限の呼吸抑制しか引き起こさない高度に選択的なα-2アドレナリン作動薬です。 その交感神経抑制特性は、ノルエピネフリンの放出を抑制することにより、平均動脈血圧（MAP）と心拍数（HR）を低下させます。 さらに、デクスメデトミジンは周術期における麻酔薬およびオピオイド鎮痛薬の必要性を減少させることができます。 (10-13) 研究の目的 本研究は、術中静脈内リドカイン輸注と静脈内デクスメデトミジン輸注の術後鎮痛およびオピオイド必要量への影響を評価することを目的としています。

主要評価項目：

• 手術後最初の24時間における安静時および動作時の視覚的アナログ尺度（VAS）による疼痛コントロールの質の評価。

副次的評価項目：

• 術後最初の24時間に投与されたレスキューオピオイドの総量（mg）。
• 最初の鎮痛薬要求までの時間（時間）。
• PACU（麻酔後回復室）滞在時間（時間）。
• 患者満足度スコア。
• 悪心、嘔吐、低酸素血症などの術後合併症の発生率。

患者

研究設定：

本研究は、アレクサンドリア大学病院で実施されます。

研究デザイン：

本研究は、前向き、無作為化、二重盲検試験となります：麻酔科医、患者、および評価者は群割り付けについて知らされません。独立した麻酔科医が研究薬を調製します。

サンプルサイズ計算：

サンプルサイズは、アレクサンドリア大学医学研究所統計学部の推奨に基づいて決定されます。

検出力分析表 N1 N2 実際の検出力b 検定の仮定 検出力 標準偏差1 標準偏差2 平均差 有意水準 平均差の検定a 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. 両側検定。
2. 非心t分布に基づく。SPSSプログラムバージョン28を使用し、(14) 腹腔鏡下スリーブ胃切除術患者の最小総サンプルサイズは（40）名（各群20名）であり、術中静脈内リドカイン輸注を受ける患者群と静脈内デクスメデトミジン輸注を受ける別の群との間の平均視覚的アナログ尺度（VAS）の仮定差（0.74）(15,16)を検出するために、それぞれ仮定された群の標準偏差（0.9,0.7）で、手術後最初の2時間における疼痛コントロールの質に関する両手技の効果を評価するために、有意水準（0.05）および80%の検出力で独立t検定を使用します。

研究集団：

すべての患者は、封印された封筒法を用いて1:1で無作為に割り付けられます。患者は無作為に2つの等しい群に分類されます；両群とも全身麻酔下で腹腔鏡下スリーブ胃切除術を受け、以下の投与による傍胃自律神経ブロックを受けます：

グループL：静脈内リドカイン。 グループD：静脈内デクスメデトミジン。

方法

術前評価および準備：

• 術前訪問中に、適切な病歴聴取、臨床検査、および全血球算定、凝固プロファイル、血中尿素、血清クレアチニンを含むルーチンの検査を含むその他の必要な検査を通じて患者評価が行われます。
• 術前訪問中に、研究に参加するすべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られます。
• 患者は、0が痛みなし、10が想像できる最悪の痛みに対応する視覚的アナログ尺度について訓練を受けます。
• 患者は鎮痛レジメンについて説明を受けます。
• 血栓予防（エノキサパリン40 mg）は手術の12時間前に開始されます。

割り当てられた研究薬の調製

参加患者のケアの他の側面に関与しない独立した麻酔科医が、異なる盲検化された溶液を調製し、コード化します：

負荷量：

• グループL：リドカインの負荷量1.5 mg kg-1（最大投与量100 mg）。
• グループD：デクスメデトミジンの負荷量0.5 µg kg-1。 両方とも250 ccの生理食塩水に希釈されます。

維持量：

• グループL：リドカイン400 mgを50 ccシリンジ輸液ポンプに生理食塩水で希釈し、濃度8 mg ml-1を達成します。
• グループD：デクスメデトミジン100 µgを50 ccシリンジ輸液ポンプに生理食塩水で希釈し、濃度2 µg ml-1を達成します。

モニタリング

手術室到着時に、静脈内カニューレが挿入され、マルチチャンネルモニター（Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland）を使用して両群で以下をモニタリングする標準的なモニタリングが確立されます：

• 心電図（ECG）による心拍数およびリズム（拍/分）。
• 非侵襲的動脈血圧測定（平均血圧 mmHg）。
• 末梢酸素飽和度（SpO2%）。
• 呼気終末CO2分圧（mmHg）。
• 神経刺激装置。
• 温度プローブ。 麻酔管理 参加者は無作為に2つの群に分類されます：グループLとグループD。両群の患者は、麻酔導入前の10分間に割り当てられた研究薬の負荷量を受けます。 その後、維持量を含むシリンジは両群とも0.25 ml kg-1 hr-1の速度で輸注され、これはリドカインでは2 mg kg-1 hr-1、デクスメデトミジンでは0.5 µg kg-1 hr-1の投与量に相当します。

3分間のプレオキシゲネーションの後、両群ともプロポフォール2 mg kg-1（言語反応消失まで）、フェンタニル2 µg kg-1で麻酔が導入されます。 気管挿管は、ロクロニウム0.6 mg kg-1を静脈内投与することにより容易にされます。 麻酔は、エントロピーを40-60に維持するために50%酸素を含む空気中のイソフルラン（1.2-1.5%）で維持され、カプノグラムが装着されます。 人工呼吸設定には、一回換気量6-8 ml kg-1、呼吸数12-15回/分の容量制御モードが含まれ、呼気終末二酸化炭素分圧を35〜40 mmHg、酸素飽和度を≥95%に維持します。 ロクロニウムの追加投与は神経刺激装置（TOF）によって導かれ、0.15-0.25は適切な外科的筋弛緩を示します。

mg kg-1で計算されたすべての薬物投与量は、患者の理想体重に基づいています。 (17)

すべての患者は以下を受けます：

• パラセタモール1 g。
• デキサメタゾン8 mg。
• ジクロフェナク75 mg。
• オンダンセトロン4 mg。
• マグネシウム2.5 g。 両群の患者は、気腹確立後に傍胃自律神経ブロックを受けます。

傍胃自律神経ブロックの技術：

傍胃小網神経ブロックは、外科医によって、静脈カテーテル延長チューブに接続された25ゲージ短針を使用して行われ、左12mmポートを通して挿入されます。 針は挿入中にキャップされ、鉗子を使用して腹腔内でキャップを外され、常に直視下に置かれます。 合計20 mlのプレーン0.5%ブピバカインが、傍胃領域の脂肪組織内の6か所に注射され、各注射前に注意深く吸引して誤った血管内注射を防ぎます。 麻酔薬は小網に沿って注意深く投与され、食道胃接合部、近位胃、中部胃、遠位前庭部の迷走神経およびその末梢枝を標的とします。 次に肝動脈領域が浸潤され、その後、胃の新大彎から近位半分のスリーブを持ち上げることにより、後上部傍胃領域の左胃動脈が浸潤されます。 浸潤が完了した後、針は再びキャップされ、腹腔から除去されます。

静脈内リドカインおよび静脈内デクスメデトミジンシリンジの輸注は、手術用メチレンブルーテストの完了時に停止されます。

リクルートメントマニューバは、手術中に少なくとも2回行われます：一度は導入後、もう一度は患者が覚醒する前です。

すべての静脈内および吸入薬は、皮膚縫合が完了した後に中止されます。 手術終了時、酸素流量は6 L min-1に調整されます。 神経筋遮断は、スガマデクス2 mg kg-1で逆転されます。 すべての患者は、麻酔後回復室（PACU）への転送前に、手術室で抜管基準を満たした時点で抜管されます。

術後ケア：

術後、すべての患者は、PACU到着時および病棟での最初の24時間に視覚的アナログ尺度を使用して痛みの有無および重症度を評価され、30分、2、6、12、18、および24時間に記録されます。

両群において、術後鎮痛は以下で構成されます：

• パラセタモール（1 g / 6時間毎）。
• ジクロフェナク（術後最初の2日間、75 mg / 12時間毎）。 さらに、VASが≥4の場合、IVナルブフィン4 mg / ボーラスがレスキュー投与量として投与され、VASが4未満になるまで30分毎に繰り返されます。

患者は、Aldreteスコア>9 (18) が達成された時点でPACUから退室します。 PACUおよび病棟の医療従事者は、患者の群割り付けおよび研究の性質について盲検化されます。