슬리브 절제술 중 정맥 내 리도카인 주입 대 정맥 내 덱스메데토미딘 주입

병적 비만은 당뇨병, 관상동맥질환, 고혈압, 고지혈증 및 특정 유형의 암과 같은 질환과 종종 연관되어 있으며, 이 모든 것이 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치고, 사망 위험을 증가시키며, 기대 수명을 단축시킵니다. (1) 체중 감량을 위한 식이 요법, 신체 활동 및 행동 수정과 같은 의학적 접근법은 일반적으로 중대하거나 지속적인 체중 감소로 이어지지 않는다는 증거가 있습니다. 이에 반해, 정기적인 운동과 생활습관 변화와 결합할 때 위장관 수술은 훨씬 더 효과적입니다. 이는 심각한 비만 및 그와 관련된 질환에 대해 가장 성공적이고 지속적인 치료법으로 남아 있으며, 5년 사망률 위험을 줄이고 삶의 질을 크게 향상시킵니다. (2) 복강경 소매 절제술은 위 우회술이나 완전 담췌관 전환술(BPD/DS)과 같은 더 복잡한 수술에 비해 상대적으로 단순하여 인기 있는 비만 수술 방법이 되었습니다. 이 시술은 최소 침습적인 복강경으로 수행할 수 있어 회복 기간이 짧고 합병증이 적습니다. (3-5) 복강경(LAP) 비만 수술은 최소 침습적이긴 하지만, 모든 복강경 시술 후 환자는 일반적으로 첫 24시간 내에 수술 후 통증의 정점을 경험합니다. 이 심한 통증은 점차 가라앉으며, 수술 후 2일차 또는 3일차에는 통증이 크게 완화되는 것이 일반적입니다. 통증 강도의 초기 정점과 그 후 감소는 이 중요한 시기에 환자의 편안함과 회복을 보장하기 위한 효과적인 조기 통증 관리 전략의 중요성을 강조합니다. 수술 후 통증의 부적절한 관리는 상처 치유 지연, 위장 기능 장애, 심근 허혈, 면역학적 변화, 폐 문제 및 움직이지 못함으로 인한 혈전색전증 위험 증가를 포함한 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. (6) 중추 신경계 작용 오피오이드는 오랫동안 심한 수술 후 통증 관리를 위한 초석이었습니다. 그러나 그 부작용에 대한 인식이 높아지면서 오피오이드 절감 다중 모드 진통 전략에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 이 접근법은 특히 여러 동반 질환을 가지며 마취 및 수술과 관련된 특정 어려움에 직면하는 병적 비만 환자에게 중요합니다. 이러한 환자에서의 오피오이드 절감 전략은 통증을 효과적으로 관리하는 것뿐만 아니라 오피오이드 사용과 관련된 위험을 최소화하여 전반적인 수술 후 결과를 개선하는 것을 목표로 합니다. (7) 리도카인은 수술 전후 통증 관리에서 점점 더 중요한 보조제로 인식되고 있습니다. 그 효능은 전통적인 국소 마취 적용을 넘어서며, 진통, 항과민증 및 항염증 특성을 보여줍니다. 수술 전후 기간 동안 정맥 내 리도카인 주입을 사용함으로써 의료 제공자는 비만 환자와 같은 집단에서 특히 통증 조절을 향상시킬 수 있습니다. 리도카인은 나트륨 채널 차단 및 G 단백질 결합 수용체 및 N-메틸-D-아스파르트산(NMDA) 수용체 억제를 포함한 다양한 메커니즘을 통해 그 효과를 달성합니다. 이 다면적인 작용은 리도카인을 다중 모드 진통 요법의 귀중한 구성 요소로 만들어 궁극적으로 환자의 편안함과 회복 결과를 개선합니다. (8,9) 덱스메데토미딘은 최소한의 호흡 억제를 유발하면서 최면, 진정, 항불안, 교감신경 차단 및 진통 효과를 가진 고도로 선택적인 알파-2 아드레날린 작용제입니다. 그 교감신경 차단 특성은 노르에피네프린 방출을 억제하여 평균 동맥혈압(MAP)과 심박수(HR)를 낮춥니다. 또한, 덱스메데토미딘은 수술 전후 기간 동안 마취제와 오피오이드 진통제 모두에 대한 필요성을 줄일 수 있습니다. (10-13) 연구 목적 본 연구는 수술 중 정맥 내 리도카인 주입 대 정맥 내 덱스메데토미딘 주입이 수술 후 진통 및 오피오이드 요구량에 미치는 영향을 평가하는 것을 목표로 합니다.

주요 결과:

• 수술 후 첫 24시간 동안 휴식 시 및 움직임 시 시각 아날로그 척도(VAS)로 평가된 통증 조절의 질.

부차적 결과:

• 수술 후 첫 24시간 동안 투여된 구제 오피오이드의 총량. (mg).
• 첫 진통제 요구까지의 시간. (시간).
• 수술 후 회복실(PACU) 체류 기간. (시간).
• 환자 만족도 점수.
• 구역, 구토 및 저산소증과 같은 수술 후 합병증의 발생률.

환자

연구 설정:

본 연구는 알렉산드리아 메인 대학 병원에서 수행될 것입니다.

연구 설계:

연구는 전향적, 무작위, 이중 맹검 방식으로 진행됩니다: 마취의사, 환자 및 결과 평가자는 군 할당을 알지 못합니다. 독립적인 마취의사가 연구 약물을 준비할 것입니다.

표본 크기 계산:

표본 크기는 알렉산드리아 대학교 의학 연구소 통계학과의 권장 사항에 따라 결정됩니다.

검정력 분석 표 N1 N2 실제 검정력b 검정 가정 검정력 표준. 편차1 표준. 편차2 평균 차이 유의. 평균 차이 검정a 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. 양측 검정.
2. 비중심 t-분포에 기반함. SPSS 프로그램 버전 28을 사용하여, (14) 수술 후 첫 2시간 동안의 통증 조절 질에 관한 두 시술의 효과를 평가하기 위해, 각 군당 (20)명씩 총 최소 (40)명의 복강경 소매 절제술 환자 표본 크기가 필요합니다. 이는 수술 중 정맥 내 리도카인 주입을 받는 환자 군과 정맥 내 덱스메데토미딘 주입을 받는 다른 군 사이의 평균 시각 아날로그 척도(VAS)에서 가정된 차이 (0.74) (15,16)를 검출하기 위함이며, 각각 가정된 군 표준 편차가 (0.9,0.7)이고, 독립 표본 t 검정을 사용하며 유의 수준 (0.05) 및 80% 검정력을 가집니다.

연구 대상 집단:

모든 환자는 밀봉 봉투 방법을 사용하여 1:1로 무작위 할당됩니다. 환자는 무작위로 두 개의 동등한 군으로 분류됩니다; 두 군 모두 전신 마취 하에 복강경 소매 절제술을 받고 다음과 같이 부위 자율 신경 차단을 시행받습니다:

군 L: 정맥 내 리도카인. 군 D: 정맥 내 덱스메데토미딘.

방법

수술 전 평가 및 준비:

• 수술 전 방문 동안, 적절한 병력 청취, 임상 검사 및 완전 혈구 검사, 응고 프로필, 혈중 요소, 혈청 크레아티닌 및 기타 필요한 검사를 포함한 정기적인 검사를 통해 환자 평가가 수행됩니다.
• 수술 전 방문 동안 연구에 포함된 모든 환자로부터 사전 동의서를 받습니다.
• 환자에게 시각 아날로그 척도에 대해 교육하며, 0은 통증 없음, 10은 상상할 수 있는 최악의 통증에 해당합니다.
• 환자에게 진통 요법에 대해 알립니다.
• 혈전 예방(에녹사파린 40 mg)은 수술 12시간 전에 시작됩니다.

할당된 연구 약물 준비

포함된 환자의 치료의 다른 측면에 관여하지 않는 독립적인 마취의사가 다른 블라인드 용액을 준비하고 코드화합니다:

로딩 용량:

• 군 L: 리도카인 로딩 용량 1.5 mg kg-1 (최대 용량 100 mg).
• 군 D: 덱스메데토미딘 로딩 용량 0.5 μg kg-1. 둘 다 250 cc의 생리식염수에 희석됩니다.

유지 용량:

• 군 L: 리도카인 400 mg을 생리식염수를 담은 50 cc 주사기 주입 펌프에 희석하여 농도 8 mg ml-1을 달성합니다.
• 군 D: 덱스메데토미딘 100 μg을 생리식염수를 담은 50 cc 주사기 주입 펌프에 희석하여 농도 2 μg ml-1을 달성합니다.

모니터링

수술실 도착 시, 정맥 카테터를 삽입하고 다채널 모니터(Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland)를 사용하여 두 군 모두에서 다음을 모니터링하는 표준 모니터링을 설정합니다:

• 심전도(ECG)로 심박수 및 리듬(박동/분).
• 비침습적 동맥혈압 측정(평균 혈압, mmHg).
• 말초 산소 포화도(SpO2%).
• 말단 호기 CO2 분압(mmHg).
• 신경 자극기.
• 온도 프로브. 마취 관리 참가자는 무작위로 군 L과 군 D의 두 군으로 분류됩니다. 두 군의 환자는 마취 유도 10분 전에 할당된 연구 약물의 로딩 용량을 받습니다. 이후, 두 군 모두에 대해 유지 용량이 담긴 주사기를 0.25 ml kg-1 hr-1의 속도로 주입하며, 이는 리도카인의 경우 2 mg kg-1 hr-1, 덱스메데토미딘의 경우 0.5 μg kg-1 hr-1의 용량에 해당합니다.

3분간 예비 산소 공급 후, 두 군 모두에서 프로포폴 2 mg kg-1(언어 반응 상실까지)과 펜타닐 2 μg kg-1로 마취를 유도합니다. 기관 내 삽관은 로쿠로늄 0.6 mg kg-1을 정맥 주사하여 용이하게 합니다. 마취는 엔트로피를 40-60 사이로 유지하기 위해 공기 중 50% 산소와 함께 이소플루레인(1.2-1.5 %)으로 유지되며, 캡노그램이 부착됩니다. 기계 환기 설정은 조절 호흡량 6-8 ml kg-1 및 호흡수 12-15회/분의 용량 제어 모드를 포함하여 말단 호기 이산화탄소 분압을 35-40 mmHg 사이로 유지하고 산소 포화도를 ≥ 95%로 유지합니다. 로쿠로늄의 추가 용량은 신경 자극기(TOF)에 의해 안내되며, 0.15-0.25는 적절한 수술 이완을 나타냅니다.

mg kg-1로 계산된 모든 약물 용량은 환자의 이상 체중을 기준으로 합니다. (17)

모든 환자는 다음을 받습니다:

• 파라세타몰 1 g.
• 덱사메타손 8 mg.
• 디클로페낙 75 mg.
• 온단세트론 4 mg.
• 마그네슘 2.5 g. 두 군의 환자는 기복 조성 후 부위 자율 신경 차단을 받습니다.

부위 자율 신경 차단 기술:

부위 소망막 신경 차단은 외과 의사가 좌측 12-mm 포트를 통해 삽입된 정맥 카테터 연장부에 연결된 25게이지 짧은 바늘을 사용하여 수행합니다. 바늘은 삽입 중에 캡을 씌우고 복강 내에서 그라스퍼를 사용하여 캡을 제거하며, 항상 직접 시야 하에 있도록 합니다. 총 20 ml의 순수 0.5% 부피바카인이 부위 지방 조직 내 6개 지점에 주입되며, 각 주입 전에 실수로 혈관 주입을 방지하기 위해 신중하게 흡인합니다. 마취제는 소망막을 따라 식도위 접합부, 근위부 위, 중간 위 및 원위부 유문을 목표로 하는 미주 신경 및 그 말단 가지를 대상으로 신중하게 투여됩니다. 그런 다음 간동맥 영역이 침윤되고, 이어서 위의 신대만곡에서 소매의 근위 절반을 들어 올려 후상부 부위에서 좌위동맥이 침윤됩니다. 침윤이 완료된 후, 바늘은 다시 캡을 씌우고 복강에서 제거됩니다.

정맥 내 리도카인 및 정맥 내 덱스메데토미딘 주사기의 주입은 수술 메틸렌 블루 검사 완료 시 중단됩니다.

수술 중 최소 두 번 재팽창 조작이 수행됩니다: 한 번은 유도 후, 다른 한 번은 환자가 깨어나기 전에.

모든 정맥 및 흡입 약물은 피부 봉합 완료 후 중단됩니다. 수술 종료 시, 산소 유량은 6 L min-1으로 조정됩니다. 신경근 차단은 수가맥스 2 mg kg1로 역전됩니다. 모든 환자는 수술 후 회복실(PACU)로 이송되기 전에 수술실에서 발관 기준을 충족할 때 발관됩니다.

수술 후 관리:

수술 후, 모든 환자는 PACU 도착 시 및 병동에서 첫 24시간 동안 시각 아날로그 척도를 사용하여 통증의 존재 및 심각도를 평가하며, 30분, 2, 6, 12, 18 및 24시간에 기록됩니다.

두 군 모두에서 수술 후 진통은 다음으로 구성됩니다:

• 파라세타몰(6시간마다 1 g).
• 디클로페낙(첫 2일간 12시간마다 75 mg). 추가로, VAS가 ≥ 4인 경우 IV 날부핀 4 mg 볼루스의 구제 용량이 투여되며, VAS가 4 미만이 될 때까지 30분마다 반복됩니다.

환자는 Aldrete 점수 > 9 (18)에 도달하면 PACU에서 퇴실합니다. PACU 및 병동의 의료 제공자는 환자 군 할당 및 연구의 성격에 대해 블라인드 처리됩니다.