Intravenös lidokaininfusion kontra intravenös dexmedetomidininfusion under sleeve gastrectomi

Morbid fetma är ofta förknippad med tillstånd som diabetes, kranskärlssjukdom, hypertoni, hyperlipidemi och vissa typer av cancer, vilka alla påverkar patienternas livskvalitet negativt, ökar dödlighetsrisken och förkortar livslängden. (1) Forskning tyder på att medicinska metoder för viktminskning, såsom kostbehandling, fysisk aktivitet och beteendeförändringar, vanligtvis inte leder till signifikant eller bestående viktminskning. Däremot är bariatrisk kirurgi mycket effektivare i kombination med regelbunden motion och livsstilsförändringar. Den förblir den mest framgångsrika och varaktiga behandlingen för svår fetma och dess relaterade tillstånd, minskar risken för 5-årsdödlighet och förbättrar livskvaliteten avsevärt. (2) Laparoskopisk sleeve gastrectomi har blivit en populär bariatrisk procedur på grund av dess relativa enkelhet jämfört med mer komplexa operationer, såsom gastrisk bypass eller fullständig biliopankreatisk omledning med duodenal switch (BPD/DS). Ingreppet kan utföras laparoskopiskt, vilket är minimalt invasivt, vilket leder till kortare återhämtningstider och färre komplikationer. (3-5) Även om laparoskopisk (LAP) bariatrisk kirurgi är minimalt invasiv. Efter vilket laparoskopiskt ingrepp som helst upplever patienter vanligtvis toppen av postoperativ smärta inom de första 24 timmarna. Denna intensiva smärta avtar gradvis, med betydande lindring som vanligtvis inträffar vid den 2:a eller 3:e postoperativa dagen. Den initiala toppen och den efterföljande minskningen i smärtintensitet framhäver vikten av effektiva tidiga smärtbehandlingsstrategier för att säkerställa patientkomfort och återhämtning under denna kritiska period. Otillräcklig hantering av postoperativ smärta kan leda till allvarliga komplikationer, inklusive fördröjd sårläkning, nedsatt gastrointestinal funktion, myokardiskemi, immunologiska förändringar, lungproblem och en ökad risk för tromboembolism på grund av immobilisering. (6) Centralt verksamma opioider har länge varit hörnstenen för att hantera svår postoperativ smärta. Men växande medvetenhet om deras biverkningar har väckt ett ökande intresse för opiatbesparande multimodal analgesi-strategier. Denna metod är särskilt viktig för patienter med morbid fetma, som ofta har flera komorbiditeter och står inför specifika utmaningar relaterade till anestesi och kirurgi. Opiatbesparande strategier hos dessa patienter syftar inte bara till att hantera smärta effektivt utan också att minimera riskerna förknippade med opiatanvändning, vilket förbättrar de övergripande postoperativa resultaten. (7) Lidokain erkänns i allt högre grad som ett viktigt hjälpmedel för att hantera perioperativ smärta. Dess effektivitet sträcker sig bortom traditionella lokalanestetiska tillämpningar, eftersom det också uppvisar analgetiska, antihyperalgetiska och antiinflammatoriska egenskaper. Genom att använda intravenösa lidokaininfusioner under den perioperativa perioden kan vårdpersonal förbättra smärthantering, särskilt i populationer som bariatriska patienter. Lidokain uppnår sina effekter genom olika mekanismer, inklusive natriumkanalsblockering och inhibering av G-proteinkopplade receptorer och N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer. Denna mångfacetterade verkan gör lidokain till en värdefull komponent i multimodal analgesi-regimer, vilket i slutändan förbättrar patientkomfort och återhämtningsresultat. (8,9) Dexmedetomidin är en mycket selektiv alfa-2-adrenerg agonist med hypnotiska, sedativa, anxiolytiska, sympatholytiska och analgetiska effekter, samtidigt som den orsakar minimal andningsdepression. Dess sympatholytiska egenskaper sänker det genomsnittliga arteriella blodtrycket (MAP) och hjärtfrekvensen (HR) genom att inhibera frisättningen av norepinefrin. Dessutom kan dexmedetomidin minska behovet av både anestetika och opiatanalgetika under den perioperativa perioden. (10-13) SYFTET MED ARBETET Denna studie syftar till att utvärdera effekten av intraoperativ intravenös infusion av lidokain kontra intravenös infusion av dexmedetomidin på postoperativ analgesi och opiatbehov.

Primära utfall:

• Smärtkontrollens kvalitet bedömd med visuell analog skala (VAS) under de första 24 timmarna efter operation i vila och vid rörelse.

Sekundära utfall:

• Den totala mängden räddningsopioider som administreras under de första 24 timmarna postoperativt. (mg).
• Tid till första analgesibehov. (timmar).
• Vistelsetid på postanestesivårdsavdelningen (PACU). (timmar).
• Patienternas tillfredsställelseskattning.
• Förekomsten av postoperativa komplikationer, såsom illamående, kräkningar och hypoxemi.

PATIENTER

Studiemiljö:

Denna studie kommer att genomföras på Alexandria Main University Hospital.

Studiedesign:

Studien kommer att vara prospektiv, randomiserad, dubbelblind: Anestesiologen, patienten och utfallsbedömaren kommer att vara omedvetna om grupptilldelningen. En oberoende anestesiolog kommer att förbereda studieläkemedlen.

Beräkning av urvalsstorlek:

Urvalsstorleken bestäms enligt rekommendation från institutionen för statistik, Medical Research Institute, Alexandria University.

Poweranalystabell N1 N2 Faktisk Powerb Testantaganden Power Std. Avv1 Std. Avv2 Medelskillnad Sign. Test för medelskillnada 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Tvåsidigt test.
2. Baserat på icke-central t-fördelning. Genom att använda SPSS-program version 28, (14) krävs en minsta total urvalsstorlek på (40) patienter med laparoskopisk sleeve gastrectomi (20) per grupp för att upptäcka en antagen skillnad på (0,74) (15,16) i medelvärde för visuell analog skala (VAS) mellan en grupp patienter som får intraoperativ intravenös infusion av lidokain kontra en annan grupp som får intravenös infusion av dexmedetomidin med antagna gruppstandardavvikelser på (0,9,0,7) respektive för att utvärdera effekten av båda procedurerna avseende kvalitet på smärtkontroll under de första 2 timmarna efter operation med oberoende t-test med en signifikansnivå på (0,05) och 80% styrka.

Studiepopulation:

Alla patienter kommer att randomiseras 1:1 med hjälp av en förseglat kuvertmetod. Patienter kommer att kategoriseras slumpmässigt i två lika stora grupper; båda grupperna kommer att genomgå laparoskopisk sleeve gastrectomi under generell anestesi och få paragastrisk autonom nervblockad med administration av:

Grupp L: Intravenöst lidokain. Grupp D: Intravenöst dexmedetomidin.

METODER

Preoperativ utvärdering och förberedelse:

• Under det preoperativa besöket kommer utvärdering av patienter att utföras genom korrekt anamnes, klinisk undersökning och rutinlaboratorieundersökningar inklusive komplett blodstatus, koagulationsprofil, blodurea, serumkreatinin och andra nödvändiga undersökningar.
• Informerat skriftligt samtycke kommer att erhållas från alla patienter som ingår i studien under det preoperativa besöket.
• Patienter kommer att tränas på en visuell analog skala, där 0 motsvarar ingen smärta och 10 den värsta tänkbara smärtan.
• Patienter kommer att informeras om analgesiregimen.
• Trombotisk profylax (enoxaparin 40 mg) kommer att påbörjas 12 timmar före operation.

Förberedelse av tilldelade studieläkemedel

Den oberoende anestesiologen som inte är involverad i någon annan aspekt av den inkluderade patientens vård kommer att förbereda de olika blinda lösningarna och koda dem:

Laddningsdos:

• Grupp L: Laddningsdos av lidokain på 1,5 mg kg-1 (med en maxdos på 100 mg).
• Grupp D: Laddningsdos av dexmedetomidin på 0,5 µg kg-1. Båda kommer att spädas i 250 cc natriumklorid.

Underhållsdos:

• Grupp L: 400 mg lidokain kommer att spädas i en 50 cc sprutainfusionspump innehållande natriumklorid, vilket ger en koncentration på 8 mg ml-1.
• Grupp D: 100 µg dexmedetomidin kommer att spädas i en 50 cc sprutainfusionspump innehållande natriumklorid, vilket ger en koncentration på 2 µg ml-1.

Övervakning

Vid ankomst till operationssalen kommer en intravenös kanyl att sättas in och standardövervakning kommer att etableras med hjälp av en flerkanalsmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) för att övervaka följande i båda grupperna:

• Elektrokardiogram (EKG) för hjärtfrekvens och rytm (slag/min).
• Icke-invasiv mätning av arteriellt blodtryck (medelblodtryck i mmHg).
• Perifer syremättnad (SpO2%).
• End-tidal CO2-tryck (i mmHg).
• Nervstimulator.
• Temperaturprobe. Anestesihantering Deltagare kommer att kategoriseras slumpmässigt i två grupper: Grupp L och Grupp D. Patienter i båda grupperna kommer att få laddningsdosen av sina tilldelade studieläkemedel under de 10 minuterna som föregår anestesiinduktion. Efter detta kommer sprutorna som innehåller underhållsdosen att infunderas med en hastighet av 0,25 ml kg-1 tim-1 för båda grupperna, vilket motsvarar doser på 2 mg kg-1 tim-1 för lidokain och 0,5 µg kg-1 tim-1 för dexmedetomidin.

Efter preoxygenering i 3 minuter kommer anestesi att induceras i båda grupperna med propofol 2 mg kg-1 tills verbalt svar försvinner, fentanyl 2 µg kg-1. Endotrakeal intubation kommer att underlättas genom intravenös injektion av rocuronium 0,6 mg kg-1. Anestesi kommer att upprätthållas med isofluran med 50% syre i luft (1,2-1,5 %) för att upprätthålla entropi mellan 40-60, och ett kapnogram kommer att anslutas. Mekaniska ventilationsinställningar kommer att inkludera volymkontrollerat läge med ett tidvolym på 6 - 8 ml kg-1 och en andningsfrekvens på 12-15 cykler min-1 för att upprätthålla ett end-tidal koldioxidtryck mellan 35 och 40 mmHg och en syremättnad på ≥ 95%. Inkrementella doser av rocuronium kommer att styras av nervstimulator (TOF), 0,15-0,25 indikerar adekvat kirurgisk avslappning.

Alla läkemedelsdoser beräknade i mg kg-1 baserades på patienternas idealvikt. (17)

Alla patienter kommer att få:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diklofenak 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnesium 2,5 g. Patienter i båda grupperna kommer att få en paragastrisk autonom nervblockad efter etablering av pneumoperitoneum.

Teknik för paragastrisk autonom nervblockad:

Den paragastriska mindre omentum nervblockaden kommer att utföras av kirurgen med hjälp av en 25-gauge kort nål ansluten till en venkateterförlängning, införd genom den vänstra 12-mm porten. Nålen kommer att täckas under insättning och kommer att avtäckas inuti buken med hjälp av en griparm, vilket säkerställer att den förblir under direkt visualisering hela tiden. Totalt 20 ml rent 0,5% bupivakain kommer att injiceras på sex nivåer inom fettvävnaden i det paragastriska området, med noggrann aspiration före varje injektion för att förhindra oavsiktlig blodkärlsinjektion. Anestetikumet kommer att administreras noggrant längs mindre omentum, riktat mot vagusnerven och dess distala grenar vid esofagogastrisk övergång, proximala magsäcken, mittmagsäcken och distala antrum. Hepatiskt artärområde kommer sedan att infiltreras, följt av vänster gastrisk artär i det posterosuperiora paragastriska området genom att lyfta den proximala halvan av sleeven från magens ny-större kurvatur. Efter att infiltrationen är klar kommer nålen att täckas igen och tas bort från bukhålan.

Infusionen av intravenösa lidokain- och dexmedetomidinsprutor kommer att stoppas när den kirurgiska metylenblåttestet är slutfört.

Rekryteringsmanövrar kommer att utföras minst två gånger under operationen: en gång efter induktion och igen innan patienten väcks. Alla intravenösa och inhalationsläkemedel kommer att avbrytas efter att hudslutning är slutförd. Vid operationens slut kommer syreflödet att justeras till 6 L min-1. Neuromuskulärt block kommer att reverseras med sugammadex 2 mg kg1. Alla patienter kommer att extuberas när de uppfyller kriterierna för extubation i operationssalen före överföring till postanestesivårdsavdelningen (PACU).

Postoperativ vård:

Postoperativt kommer alla patienter att bedömas för förekomst och svårighetsgrad av smärta med hjälp av Visuell Analog Skala vid ankomst till PACU och på avdelningen under de första 24 timmarna och kommer att registreras vid 30 minuter, 2, 6, 12, 18 och 24 timmar.

I båda grupperna bestod postoperativ analgesi av:

• Paracetamol (1 g per 6 h).
• Diklofenak (75 mg var 12:e timme under de första 2 postoperativa dagarna). Dessutom kommer en räddningsdos av IV Nalbuphin 4 mg per bolus att administreras om VAS är ≥ 4 och kommer att upprepas var 30:e minut tills VAS är mindre än 4.

Patienter kommer att skrivas ut från PACU när en Aldrete-poäng > 9 (18) uppnås. Vårdpersonal på PACU och avdelning kommer att vara blinda för patientgruppstilldelning och studiens natur.