Intravenoosi Lidokaiini-infuusio Versus Intravenoosi Dekmedetomidiini-infuusio Rukkasleikkauksen Aikana

Vaikea lihavuus liittyy usein sairauksiin, kuten diabetes, sepelvaltimotauti, verenpainetauti, hyperlipidemia ja tietyt syöpätyypit, jotka kaikki heikentävät potilaiden elämänlaatua, lisäävät kuolleisuusriskiä ja lyhentävät elinikää. (1) Näyttö viittaa siihen, että lääketieteelliset lähestymistavat painonpudotukseen, kuten ruokavaliohoito, fyysinen aktiivisuus ja käyttäytymismuutokset, eivät yleensä johda merkittävään tai kestävään painonpudotukseen. Sitä vastoin bariatrinen kirurgia on paljon tehokkaampaa, kun se yhdistetään säännölliseen liikuntaan ja elämäntapamuutoksiin. Se pysyy vaikean lihavuuden ja siihen liittyvien sairauksien menestyneimpänä ja kestävinä hoitona, vähentäen 5-vuotisen kuolleisuuden riskiä ja parantaen merkittävästi elämänlaatua. (2) Laparoskopinen hiussilmäresektio on tullut suosituksi bariatriseksi toimenpiteeksi suhteellisen yksinkertaisuutensa vuoksi verrattuna monimutkaisempiin leikkauksiin, kuten mahaläpäisyyn tai täyteen bilio-pankreatiseen ohitusleikkaukseen duodenal switch -tekniikalla (BPD/DS). Toimenpide voidaan suorittaa laparoskopisesti, mikä on minimaalisesti invasiivista, johtaen lyhyempiin toipumisaikoihin ja vähemmän komplikaatioihin. (3-5) Vaikka laparoskopinen (LAP) bariatrinen kirurgia on minimaalisesti invasiivista. Minkä tahansa laparoskopisen toimenpiteen jälkeen potilaat kokevat tyypillisesti postoperatiivisen kivun huippukohdan ensimmäisten 24 tunnin aikana. Tämä voimakas kipu vähenee vähitellen, ja merkittävä helpotus tapahtuu yleensä 2. tai 3. postoperatiivisena päivänä. Alkuperäinen huippu ja myöhempi lasku kivun intensiteetissä korostavat tehokkaiden varhaisten kivunhallintastrategioiden tärkeyttä varmistaakseen potilaan mukavuuden ja toipumisen tänä kriittisenä ajanjaksona. Postoperatiivisen kivun riittämätön hallinta voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, mukaan lukien viivästynyt haavan paraneminen, heikentynyt ruoansulatuskanavan toiminta, sydänlihaksen iskemia, immunologiset muutokset, keuhko-ongelmat ja lisääntynyt tromboemboliariski liikkumattomuuden vuoksi. (6) Keskeisesti vaikuttavat opiaatit ovat olleet pitkään vakavan postoperatiivisen kivun hallinnan kulmakivi. Kuitenkin niiden sivuvaikutusten kasvava tietoisuus on herättänyt yhä enemmän kiinnostusta opiaattivähentäviin multimodaalisiin analgesisiin strategioihin. Tämä lähestymistapa on erityisen tärkeä vaikeasti lihavilla potilailla, joilla on usein useita komorbiditeetteja ja jotka kohtaavat erityisiä haasteita anestesian ja kirurgian suhteen. Opiaattivähentävät strategiat näillä potilailla eivät vain pyri hallitsemaan kipua tehokkaasti, vaan myös minimoimaan opiaattien käyttöön liittyvät riskit, parantaen yleisiä postoperatiivisia tuloksia. (7) Lidokaiinia pidetään yhä enemmän tärkeänä apukeinona perioperatiivisen kivun hallinnassa. Sen tehokkuus ulottuu perinteisten paikallispuudutusten käyttöalueen ulkopuolelle, sillä sillä on myös analgesisia, antihyperalgeettisia ja tulehdusta estäviä ominaisuuksia. Käyttämällä intravenoosista lidokaiini-infuusiota perioperatiivisen ajanjakson aikana terveydenhuollon ammattilaiset voivat parantaa kivunhallintaa, erityisesti sellaisissa väestöryhmissä kuin bariatriset potilaat. Lidokaiini saavuttaa vaikutuksensa useiden mekanismien kautta, mukaan lukien natriumkanavien estäminen sekä G-proteiinikytkentäisten reseptoreiden ja N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptoreiden estäminen. Tämä monitahoinen toiminta tekee lidokaiinista arvokkaan osan multimodaalisissa analgesisissa hoitokäytännöissä, mikä parantaa lopulta potilaan mukavuutta ja toipumistuloksia. (8,9) Dekmedetomidiini on erittäin selektiivinen alfa-2 adrenerginen agonistti, jolla on hypnoottisia, sedatiivisia, ahdistusta lievittäviä, sympatholyyttisiä ja analgesisia vaikutuksia, aiheuttaen samalla minimaalista hengityslamaa. Sen sympatholyyttiset ominaisuudet alentavat keskimääräistä arteriaalista verenpainetta (MAP) ja sykettä (HR) estämällä noradrenaliinin vapautumista. Lisäksi dekmedetomidiini voi vähentää sekä anesteettisten että opiaattianalgeettisten lääkkeiden tarvetta perioperatiivisen ajanjakson aikana. (10-13) TYÖN TAVOITE Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida intraoperatiivisen intravenoosin lidokaiini-infuusion vaikutusta postoperatiiviseen analgesian ja opiaattien tarpeeseen verrattuna intravenoosiin dekmedetomidiini-infuusioon.

Ensisijaiset tulokset:

• Kivunhallinnan laatu, jota arvioidaan visuaalisella analogiaskaalalla (VAS) ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen lepotilassa ja liikkeessä.

Toissijaiset tulokset:

• Ensimmäisen 24 tunnin aikana postoperatiivisesti annettujen pelastusopiaattien kokonaismäärä. (mg).
• Aika ensimmäiseen analgesian tarpeeseen. (tuntia).
• Oleskelun kesto PACU:ssa. (tuntia).
• Potilaiden tyytyväisyyspistemäärä.
• Postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys, kuten pahoinvointi, oksentelu ja hypoksemia.

POTILAAT

Tutkimusympäristö:

Tämä tutkimus suoritetaan Alexandrian pääyliopistosairaalassa.

Tutkimusasetelma:

Tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokko: anestesiologi, potilas ja tulosten arvioija eivät tiedä ryhmänjakautumista. Riippumaton anestesiologi valmistelee tutkimuslääkkeet.

Otoskoko laskenta:

Otoskoko määräytyy Alexandrian yliopiston lääketieteellisen tutkimusinstituutin tilastotoimiston suosituksen mukaisesti.

Tehoanalyysitaulukko N1 N2 Todellinen teho b Testioletukset Teho Std. Poik1 Std. Poik2 Keskiarvon ero Merk. Testi keskiarvon erolle a 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Kaksisuuntainen testi.
2. Perustuu ei-keskeiseen t-jakaumaan. Käyttämällä SPSS-ohjelmaa versio 28, (14) Vähimmäiskokonaisotoksen koko on (40) potilasta laparoskopisen hiussilmäresektion kanssa (20) per ryhmä havaitakseen oletetun eron (0,74) (15,16) keskiarvoisessa visuaalisessa analogiaskaalassa (VAS) potilasryhmän välillä, joka saa intraoperatiivisen intravenoosin lidokaiini-infuusion, verrattuna toiseen ryhmään, joka saa intravenoosin dekmedetomidiini-infuusion, oletetuilla ryhmän keskihajonnilla (0,9,0,7) vastaavasti arvioidakseen molempien menetelmien vaikutusta kivunhallinnan laatuun ensimmäisen 2 tunnin aikana leikkauksen jälkeen käyttämällä riippumatonta t-testiä merkitsevyystasolla (0,05) ja 80 %:n teho.

Tutkimuspopulaatio:

Kaikki potilaat jaetaan satunnaisesti 1:1 käyttämällä sinetöityä kirjekuoren menetelmää. Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen yhtä suureen ryhmään; molemmat ryhmät käyvät läpi laparoskopisen hiussilmäresektion yleisanestesian alaisena ja saavat paragastrisen autonominen hermoblokkausta seuraavien annosten kanssa:

Ryhmä L: Intravenoosi lidokaiini. Ryhmä D: Intravenoosi dekmedetomidiini.

MENETELMÄT

Preoperatiivinen arviointi ja valmistelu:

• Preoperatiivisen käynnin aikana potilaiden arviointi suoritetaan asianmukaisen anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja rutiinilaboratoriotutkimusten kautta, mukaan lukien täydellinen verikuvaus, hyytymisprofiili, veriureaa, seerumin kreatiniini ja muut tarvittavat tutkimukset.
• Kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta saadaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus preoperatiivisen käynnin aikana.
• Potilaat koulutetaan visuaaliseen analogiaskaalaan, jossa 0 vastaa ei kipua ja 10 kuviteltavissa olevaan pahimpaan kipuun.
• Potilaat tiedotetaan analgesisesta hoitokäytännöstä.
• Tromboosiprofylaksi (enoksapariini 40 mg) aloitetaan 12 tuntia ennen leikkausta.

Määrättyjen tutkimuslääkkeiden valmistelu

Riippumaton anestesiologi, joka ei ole mukana missään muussa osassa sisällytetyn potilaan hoidossa, valmistelee erilaisia sokkotettuja liuoksia ja koodaa ne:

Latausannos:

• Ryhmä L: Lidokaiinin latausannos 1,5 mg kg-1 (enimmäisannos 100 mg).
• Ryhmä D: Dekmedetomidiinin latausannos 0,5 µg kg-1. Molemmat laimennetaan 250 cc:ssa normaalisuolaliuosta.

Ylläpitoannos:

• Ryhmä L: 400 mg lidokaiinia laimennetaan 50 cc:n ruiskupumpussa, joka sisältää normaalisuolaliuosta, saavuttaen pitoisuuden 8 mg ml-1.
• Ryhmä D: 100 µg dekmedetomidiinia laimennetaan 50 cc:n ruiskupumpussa, joka sisältää normaalisuolaliuosta, saavuttaen pitoisuuden 2 µg ml-1.

Seuranta

Saapuessa leikkaussaliin, asetetaan intravenoosinen kaniili ja perustetaan vakioseuranta käyttämällä monikanavamonitoria (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) seuraamaan seuraavia molemmissa ryhmissä:

• Elektrokardiogrammi (EKG) sykkeelle ja rytmille (lyöntiä/min).
• Ei-invasiivinen arteriaalisen verenpaineen mittaus (keskiarvoinen verenpaine mmHg).
• Perifeerinen happikyllästys (SpO2%).
• Loppuvetopaine hiilidioksidille (mmHg).
• Hermeärsyke.
• Lämpötilasondi. Anestesian hallinta Osallistujat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään: Ryhmä L ja Ryhmä D. Potilaat molemmissa ryhmissä saavat latausannoksen määrätyistä tutkimuslääkkeistään 10 minuutin aikana ennen anestesian induktiota. Tämän jälkeen ruiskut, jotka sisältävät ylläpitoannoksen, infusoidaan molemmille ryhmille nopeudella 0,25 ml kg-1 h-1, mikä vastaa annoksia 2 mg kg-1 h-1 lidokaiinille ja 0,5 µg kg-1 h-1 dekmedetomidiinille.

3 minuutin preoksigenoinnin jälkeen anestesia indusoidaan molemmissa ryhmissä propofolilla 2 mg kg-1, kunnes verbaalinen vastaus lakkaa, fentanyyli 2 µg kg-1. Endotraakalinen intubaatio helpotetaan antamalla rokuroniumia intravenoosisti 0,6 mg kg-1. Anestesia ylläpidetään isofluraanilla 50 % hapessa ilmassa (1,2-1,5 %) ylläpitääkseen entropiaa välillä 40-60, ja kappanogrammi liitetään. Mekaanisen hengityksen asetukset sisältävät tilavuussäädetyn tilan, jossa hengitystilavuus on 6 - 8 ml kg-1 ja hengitystiheys 12-15 sykliä min-1 ylläpitääkseen lopullisen hengityksen hiilidioksidipaineen välillä 35 ja 40 mmHg ja happikyllästyksen ≥ 95 %. Rokuroniumin lisäannokset ohjataan hermoärsyttimellä (TOF), 0,15-0,25 osoittaa riittävän kirurgisen rentoutumisen.

Kaikki mg kg-1 lasketut lääkeannokset perustuivat potilaiden ideaaliseen painoon. (17)

Kaikki potilaat saavat:

• Parasetamoli 1 g.
• Dekksametasoni 8 mg.
• Diklofenaakki 75 mg.
• Ondansetroni 4 mg.
• Magnesium 2,5 g. Potilaat molemmissa ryhmissä saavat paragastrisen autonominen hermoblokkaauksen pneumoperitoneumin perustamisen jälkeen.

Paragastrisen autonominen hermoblokkaustekniikka:

Paragastrinen pieni omentumin hermoblokkaus suoritetaan kirurgin toimesta käyttämällä 25-gauge lyhyttä neulaa, joka on kytketty venööseen katetripidennökseen, ja joka tuodaan vasemman 12 mm portin kautta. Neula korkataan sisääntulon aikana ja korkataan uudelleen vatsaontelon sisällä käyttämällä tarttujaa, varmistaen, että se pysyy suorassa näkyvyydessä koko ajan. Yhteensä 20 ml pelkkää 0,5 % bupivakaiinia ruiskutetaan kuudelle tasolle paragastrisen alueen rasvakudoksessa, huolellisella aspiratiolla ennen jokaista ruiskutusta estääkseen tahattoman verisuonen ruiskutuksen. Puudutusaine annostellaan huolellisesti pitkin pientä omentumia, kohdennettuna vagushermoa ja sen distaalisia haaroja esophagogastric-liitoksessa, proksimaalisessa mahassa, keskimahassa ja distaalisessa antrumissa. Hepatic-arterian alue infiltroidaan sitten, ja sen jälkeen vasen gastrinen arteria posterosuperiorisessa paragastrisessa alueessa nostamalla hiussilmän proksimaalinen puoli mahasta uuden suuremman kaarevuuden kohdalta. Infiltraation valmistuttua neula korkataan uudelleen ja poistetaan vatsaontelosta.

Intravenoosin lidokaiinin ja intravenoosin dekmedetomidiinin ruiskujen infuusio lopetetaan kirurgisen metyleenisinisen testin valmistuttua.

Rekrytointimanööverit suoritetaan vähintään kahdesti leikkauksen aikana: kerran induktion jälkeen ja uudelleen ennen potilaan herättämistä.

Kaikki intravenoosiset ja hengitettävät lääkkeet lopetetaan ihopuutoksen valmistuttua. Leikkauksen lopussa hapen virtaus säädetään 6 L min-1. Neuromuskulaarinen esto kumotaan sugammadeksilla 2 mg kg1. Kaikki potilaat ekstuboituaan, kun he täyttävät ekstubaatiokriteerit leikkaussalissa ennen siirtoaan post-anestesiahoitoyksikköön (PACU).

Postoperatiivinen hoito:

Postoperatiivisesti kaikkia potilaita arvioidaan kivun esiintymisen ja vakavuuden suhteen käyttämällä visuaalista analogiaskaalaa PACU:n saapuessa ja osastolla ensimmäisen 24 tunnin aikana, ja se tallennetaan 30 minuutin, 2, 6, 12, 18 ja 24 tunnin kohdalla.

Molemmissa ryhmissä postoperatiivinen analgesia koostui:

• Parasetamoli (1 g per 6 h).
• Diklofenaakki (75 mg joka 12 h ensimmäisten 2 postoperatiivisen päivän ajan). Lisäksi pelastusannos IV Nalbuphine 4 mg per bolus annetaan, jos VAS on ≥ 4, ja se toistetaan joka 30 minuutti, kunnes VAS on alle 4.

Potilaat kotiutetaan PACU:sta, kun Aldreten pistemäärä > 9 (18) saavutetaan. Terveydenhuollon ammattilaiset PACU:ssa ja osastolla ovat sokkotettuja potilasryhmän jaon ja tutkimuksen luonteen suhteen.