Intravenøs Lidokaininfusion versus intravenøs Dexmedetomidininfusion under sleeve-gastrektomi

Morbid fedme er ofte forbundet med tilstande som diabetes, koronar hjertesygdom, hypertension, hyperlipidaemi og visse typer kræft, som alle har en negativ indvirkning på patienternes livskvalitet, øger dødelighedsrisikoen og forkorter forventet levetid. (1) Der er beviser for, at medicinske tilgange til vægttab, såsom diætbehandling, fysisk aktivitet og adfærdsændringer, typisk ikke fører til betydeligt eller vedvarende vægttab. I modsætning hertil er bariatrisk kirurgi langt mere effektiv, når den kombineres med regelmæssig motion og livsstilsændringer. Det forbliver den mest succesrige og holdbare behandling for svær fedme og relaterede tilstande, som reducerer risikoen for 5-års dødelighed og forbedrer livskvaliteten betydeligt. (2) Laparoskopisk sleeve-gastrektomi er blevet en populær bariatrisk procedure på grund af dens relative enkelhed sammenlignet med mere komplekse operationer, såsom gastric bypass eller fuld biliopankreatisk omledning med duodenal switch (BPD/DS). Procedure kan udføres laparoskopisk, hvilket er minimalt invasivt, hvilket fører til kortere genopretningstider og færre komplikationer. (3-5) Selvom laparoskopisk (LAP) bariatrisk kirurgi er minimalt invasiv. Efter enhver laparoskopisk procedure oplever patienter typisk toppen af postoperativ smerte inden for de første 24 timer. Denne intense smerte aftager gradvist, med betydelig lindring normalt indtræffende på den 2. eller 3. postoperative dag. Den indledende top og efterfølgende nedgang i smerteintensiteten understreger vigtigheden af effektive tidlige smertehåndteringsstrategier for at sikre patientkomfort og genopretning i denne kritiske periode. Utilstrækkelig håndtering af postoperativ smerte kan resultere i alvorlige komplikationer, herunder forsinket sårheling, nedsat gastrointestinal funktion, myokardieiskæmi, immunologiske forandringer, lungeproblemer og en øget risiko for tromboemboli på grund af immobilisering. (6) Centralt virkende opioider har længe været hjørnestenen for håndtering af alvorlig postoperativ smerte. Dog har øget opmærksomhed på deres bivirkninger vakt stigende interesse for opioidbesparende multimodal analgesistrategier. Denne tilgang er særlig vigtig hos morbidt overvægtige patienter, som ofte har flere komorbiditeter og står over for specifikke udfordringer relateret til anæstesi og kirurgi. Opioidbesparende strategier hos disse patienter har ikke kun til formål at håndtere smerte effektivt, men også at minimere risici forbundet med opioidbrug, hvilket forbedrer de overordnede postoperative resultater. (7) Lidokain anerkendes i stigende grad som et vitalt supplement til håndtering af perioperativ smerte. Dens effektivitet strækker sig ud over traditionelle lokalanæstetiske anvendelser, da den også demonstrerer analgetiske, anti-hyperalgetiske og anti-inflammatoriske egenskaber. Ved at anvende intravenøse lidokaininfusioner i perioperativ periode kan sundhedsydere forbedre smertekontrol, især i populationer såsom bariatriske patienter. Lidokain opnår sine effekter gennem forskellige mekanismer, herunder natriumkanalblokering og hæmning af G-proteinkoblede receptorer og N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer. Denne flerdimensionelle virkning gør lidokain til en værdifuld komponent i multimodale analgesiregimer, hvilket i sidste ende forbedrer patientkomfort og genopretningsresultater. (8,9) Dexmedetomidin er en højselektiv alfa-2 adrenerg agonist med hypnotiske, sedative, anxiolytiske, sympatholytiske og analgetiske effekter, mens den forårsager minimal respiratorisk depression. Dens sympatholytiske egenskaber sænker middel arterielt blodtryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) ved at hæmme frigivelsen af norepinefrin. Derudover kan dexmedetomidin reducere behovet for både anæstetika og opioidanalgetika i perioperativ periode. (10-13) FORMÅL MED ARBEJDET Nærværende studie har til formål at evaluere effekten af intraoperativ intravenøs infusion af lidokain versus intravenøs infusion af dexmedetomidin på postoperativ analgesi og opioidbehov.

Primære resultater:

• Kvaliteten af smertekontrol vurderet ved den visuelle analoge skala (VAS) i de første 24 timer efter operation i hvile og ved bevægelse.

Sekundære resultater:

• Den samlede mængde redningsopioider administreret i de første 24 timer postoperativt. (mg).
• Tid indtil første analgesibehov. (timer).
• Opholdstid i PACU. (timer).
• Patienternes tilfredshedsscore.
• Forekomsten af postoperative komplikationer, såsom kvalme, opkastning og hypoksæmi.

PATIENTER

Studiemiljø:

Nærværende studie vil blive gennemført på Alexandria Main University Hospital.

Studiedesign:

Studiet vil være prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt: Anæstesilægen, patienten og resultatvurdereren vil være uvidende om gruppetildelingen. En uafhængig anæstesilæge vil forberede studielægemidlerne.

Stikprøvestørrelsesberegning:

Stikprøvestørrelsen bestemmes i henhold til anbefalingen fra Institut for Statistik, Medicinsk Forskningsinstitut, Alexandria University.

Power Analysis Table N1 N2 Actual Powerb Test Assumptions Power Std. Dev1 Std. Dev2 Mean Difference Sig. Test for Mean Differencea 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. To-sided test.
2. Baseret på noncentral t-fordeling. Ved at bruge SPSS program version 28, (14) En minimal total stikprøvestørrelse på (40) patienter med laparoskopisk sleeve-gastrektomi (20) per gruppe er nødvendig for at opdage en antaget forskel på (0,74) (15,16) i middel visuel analog skala (VAS) mellem en gruppe patienter, der modtager intraoperativ intravenøs infusion af lidokain vs en anden gruppe, der modtager intravenøs infusion af dexmedetomidin med antaget gruppe SD'er på (0,9;0,7) henholdsvis for at evaluere effekten af begge procedurer med hensyn til kvaliteten af smertekontrol i de første 2 timer efter operation ved brug af uafhængig t-test med et signifikansniveau på (0,05) og 80% power.

Studiepopulation:

Alle patienter vil blive tilfældigt tildelt 1:1 ved hjælp af en forseglet kuvertmetode. Patienter vil blive kategoriseret tilfældigt i to lige store grupper; begge grupper vil gennemgå laparoskopisk sleeve-gastrektomi under generel anæstesi og modtage paragastrisk autonom neural blokade med administration af:

Gruppe L: Intravenøs lidokain. Gruppe D: Intravenøs dexmedetomidin.

METODER

Præoperativ evaluering og forberedelse:

• Under det præoperative besøg vil evaluering af patienter blive udført gennem korrekt anamnese, klinisk undersøgelse og rutinelaboratorieundersøgelser inklusive komplet blodbillede, koagulationsprofil, blod-urea, serum-kreatinin og andre nødvendige undersøgelser.
• Informeret skriftligt samtykke vil blive indhentet fra alle patienter inkluderet i studiet under det præoperative besøg.
• Patienter vil blive trænet i en visuel analog skala, hvor 0 svarer til ingen smerter og 10 til de værste tænkelige smerter.
• Patienter vil blive informeret om analgesiregimet.
• Tromboseprofylakse (enoxaparin 40 mg) vil blive startet 12 timer før operation.

Forberedelse af tildelte studielægemidler

Den uafhængige anæstesilæge, der ikke er involveret i andre aspekter af den inkluderede patients pleje, vil forberede de forskellige blindede opløsninger og kode dem:

Loading Dose:

• Gruppe L: Loading dose af lidokain på 1,5 mg kg-1 (med en maksimal dosis på 100 mg).
• Gruppe D: Loading dose af dexmedetomidin på 0,5 µg kg-1. Begge vil blive fortyndet i 250 cc natriumklorid.

Vedligeholdelsesdosis:

• Gruppe L: 400 mg lidokain vil blive fortyndet i en 50 cc sprøjteinfusionspumpe indeholdende natriumklorid, hvilket opnår en koncentration på 8 mg ml-1.
• Gruppe D: 100 µg dexmedetomidin vil blive fortyndet i en 50 cc sprøjteinfusionspumpe indeholdende natriumklorid, hvilket opnår en koncentration på 2 µg ml-1.

Overvågning

Ved ankomst til operationsstuen vil en intravenøs kanule blive indsat og standardovervågning vil blive etableret ved hjælp af en flerkanalsmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) for at overvåge følgende i begge grupper:

• Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens og rytme (slag/min).
• Ikke-invasiv måling af arterielt blodtryk (middel blodtryk i mmHg).
• Perifer iltmætning (SpO2%).
• End-tidal CO2-spænding (i mmHg).
• Nervestimulator.
• Temperaturprobe. Anæstesistyring Deltagere vil blive kategoriseret tilfældigt i to grupper: Gruppe L og Gruppe D. Patienter i begge grupper vil modtage loading dose af deres tildelte studielægemidler i løbet af de 10 minutter forud for induktion af anæstesi. Efter dette vil sprøjterne indeholdende vedligeholdelsesdosis blive infunderet med en hastighed på 0,25 ml kg-1 time-1 for begge grupper, svarende til doser på 2 mg kg-1 time-1 for lidokain og 0,5 µg kg-1 time-1 for dexmedetomidin.

Efter preoxygenering i 3 minutter vil anæstesi blive induceret i begge grupper med propofol 2 mg kg-1 indtil tab af verbal respons, fentanyl 2 µg kg-1. Endotrakeal intubation vil blive faciliteret ved intravenøs injektion af rocuronium 0,6 mg kg-1. Anæstesi vil blive vedligeholdt med isofluran med 50% ilt i luft (1,2-1,5 %) for at vedligeholde entropi mellem 40-60, og et kapnogram vil blive tilsluttet. Mekaniske ventilationsindstillinger vil inkludere volumenkontrolleret tilstand med et tidalvolumen på 6 - 8 ml kg-1 og en respirationsfrekvens på 12-15 cyklus min-1 for at vedligeholde en end-tidal kuldioxids spænding mellem 35 og 40 mmHg og en iltmætning på ≥ 95%. Inkrementelle doser af rocuronium vil blive styret af nervestimulator (TOF), 0,15-0,25 indikerer tilstrækkelig kirurgisk afslapning.

Alle lægemiddeldoser beregnet i mg kg-1 var baseret på patienternes ideelle kropsvægt. (17)

Alle patienter vil modtage:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diclofenac 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnesium 2,5 g. Patienter i begge grupper vil modtage en paragastrisk autonom neural blokade efter etablering af pneumoperitoneum.

Teknik for paragastrisk autonom neural blokade:

Den paragastriske mindre omentum neural blokade vil blive udført af kirurgen ved hjælp af en 25-gauge kort nål forbundet til en venekateterforlængelse, indført gennem den venstre 12-mm port. Nålen vil blive afdækket under indføring og vil blive afdækket inde i abdomen ved hjælp af en griber, hvilket sikrer, at den forbliver under direkte visualisering til enhver tid. I alt 20 ml ren 0,5% bupivacain vil blive injiceret på seks niveauer inden for fedtvævet i den paragastriske region, med forsigtig aspiration før hver injektion for at forhindre utilsigtet blodåreinjektion. Anæstetikum vil blive forsigtigt administreret langs det mindre omentum, sigtende mod nervus vagus og dens distale grene ved esophagogastric junction, proximale mave, midterste mave og distale antrum. Området omkring arteria hepatica vil derefter blive infiltreret, efterfulgt af arteria gastrica sinistra i den posterosuperiore paragastriske region ved at løfte den proximale halvdel af sleeve fra mavens neo-greater curvature. Efter infiltrationen er fuldført, vil nålen blive genafdækket og fjernet fra abdominalhulen.

Infusionen af intravenøse lidokain- og intravenøse dexmedetomidinsprøjter vil blive stoppet ved afslutningen af den kirurgiske methylenblåtest.

Rekrutteringsmanøvrer vil blive udført mindst to gange under operationen: en gang efter induktion og igen før patienten vækkes.

Alle intravenøse og inhalerede lægemidler vil blive afbrudt efter hudlukning er fuldført. Ved operationens afslutning vil iltstrømmen blive justeret til 6 L min-1. Neuromuskulær blokade vil blive reverseret med sugammadex 2 mg kg1. Alle patienter vil blive ekstuberet, når de opfylder kriterierne for ekstubation i operationsstuen før deres overførsel til post-anæstesi plejeenhed (PACU).

Postoperativ pleje:

Postoperativt vil alle patienter blive vurderet for tilstedeværelse og sværhedsgrad af smerte ved hjælp af den Visuelle Analog Skala ved ankomst til PACU og på afdelingen i de første 24 timer og vil blive registreret efter 30 minutter, 2, 6, 12, 18 og 24 timer.

I begge grupper bestod postoperativ analgesi af:

• Paracetamol (1 g per 6 t).
• Diclofenac (75 mg hver 12 t i de første 2 postoperative dage). Derudover vil en redningsdosis af IV Nalbuphin 4 mg per bolus blive administreret, hvis VAS er ≥ 4, og vil blive gentaget hver 30. minut indtil VAS er mindre end 4.

Patienter vil blive udskrevet fra PACU, når en Aldrete score > 9 (18) er opnået. Sundhedsplejere i PACU og på afdelingen vil være blinde for patientgruppetildeling og for studiet natur.