Infusione Endovenosa di Lidocaina Versus Infusione Endovenosa di Dexmedetomidina Durante Gastrectomia Verticale

L'obesità patologica è spesso associata a condizioni come diabete, malattia coronarica, ipertensione, iperlipidemia e alcuni tipi di cancro, tutte condizioni che influiscono negativamente sulla qualità della vita dei pazienti, aumentano il rischio di mortalità e riducono l'aspettativa di vita. (1) Le evidenze suggeriscono che gli approcci medici per la perdita di peso, come la terapia dietetica, l'attività fisica e le modifiche comportamentali, tipicamente non portano a una perdita di peso significativa o duratura. Al contrario, la chirurgia bariatrica è molto più efficace se combinata con esercizio regolare e cambiamenti dello stile di vita. Rimane il trattamento più efficace e duraturo per l'obesità grave e le sue condizioni correlate, riducendo il rischio di mortalità a 5 anni e migliorando significativamente la qualità della vita. (2) La gastrectomia verticale laparoscopica è diventata una procedura bariatrica popolare grazie alla sua relativa semplicità rispetto ad interventi più complessi, come il bypass gastrico o la diversione biliopancreatica completa con switch duodenale (BPD/DS). La procedura può essere eseguita in laparoscopia, che è minimamente invasiva, portando a tempi di recupero più brevi e meno complicazioni. (3-5) Sebbene la chirurgia bariatrica laparoscopica (LAP) sia minimamente invasiva. Dopo qualsiasi procedura laparoscopica, i pazienti tipicamente sperimentano il picco del dolore postoperatorio entro le prime 24 ore. Questo dolore intenso si attenua gradualmente, con un sollievo significativo che solitamente si verifica entro il 2° o 3° giorno postoperatorio. Il picco iniziale e la successiva diminuzione dell'intensità del dolore sottolineano l'importanza di strategie efficaci di gestione precoce del dolore per garantire il comfort e il recupero del paziente durante questo periodo critico. Una gestione inadeguata del dolore postoperatorio può portare a gravi complicazioni, tra cui ritardata guarigione delle ferite, compromissione della funzione gastrointestinale, ischemia miocardica, cambiamenti immunologici, problemi polmonari e un aumento del rischio di tromboembolia dovuto all'immobilità. (6) Gli oppioidi ad azione centrale sono da tempo il cardine per la gestione del dolore postoperatorio grave. Tuttavia, la crescente consapevolezza dei loro effetti collaterali ha suscitato un interesse crescente per le strategie analgesiche multimodali che risparmiano gli oppioidi. Questo approccio è particolarmente importante nei pazienti obesi patologici, che spesso presentano multiple comorbidità e affrontano sfide specifiche legate all'anestesia e alla chirurgia. Le strategie di risparmio di oppioidi in questi pazienti mirano non solo a gestire efficacemente il dolore, ma anche a minimizzare i rischi associati all'uso di oppioidi, migliorando gli esiti postoperatori complessivi. (7) La lidocaina è sempre più riconosciuta come un adiuvante vitale nella gestione del dolore perioperatorio. La sua efficacia va oltre le tradizionali applicazioni di anestetico locale, poiché dimostra anche proprietà analgesiche, anti-iperalgesiche e antinfiammatorie. Utilizzando infusioni endovenose di lidocaina durante il periodo perioperatorio, gli operatori sanitari possono migliorare il controllo del dolore, in particolare in popolazioni come i pazienti bariatrici. La lidocaina raggiunge i suoi effetti attraverso vari meccanismi, tra cui il blocco dei canali del sodio e l'inibizione dei recettori accoppiati a proteine G e dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). Questa azione multifattoriale rende la lidocaina un componente prezioso nei regimi analgesici multimodali, migliorando infine il comfort del paziente e gli esiti del recupero. (8,9) Il dexmedetomidina è un agonista alfa-2 adrenergico altamente selettivo con effetti ipnotici, sedativi, ansiolitici, simpaticolitici e analgesici, causando una depressione respiratoria minima. Le sue proprietà simpaticolitiche abbassano la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca (HR) inibendo il rilascio di norepinefrina. Inoltre, il dexmedetomidina può ridurre la necessità sia di anestetici che di analgesici oppioidi durante il periodo perioperatorio. (10-13) SCOPO DEL LAVORO Il presente studio mira a valutare l'effetto dell'infusione endovenosa intraoperatoria di lidocaina rispetto all'infusione endovenosa di dexmedetomidina sull'analgesia postoperatoria e sui requisiti di oppioidi.

Gli esiti primari:

• Qualità del controllo del dolore valutata dalla scala analogica visiva (VAS) nelle prime 24 ore dopo l'intervento a riposo e al movimento.

Gli esiti secondari:

• La quantità totale di oppioidi di soccorso somministrati nelle prime 24 ore post-operatorie. (mg).
• Tempo fino alla prima richiesta analgesica. (ore).
• Durata della permanenza in sala di risveglio (PACU). (ore).
• Punteggio di soddisfazione dei pazienti.
• L'incidenza di complicanze post-operatorie, come nausea, vomito e ipossiemia.

PAZIENTI

Ambiente di studio:

Il presente studio sarà condotto presso l'Ospedale Universitario Principale di Alessandria.

Disegno dello studio:

Lo studio sarà prospettico, randomizzato, in doppio cieco: l'anestesista, il paziente e il valutatore degli esiti saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. Un anestesista indipendente preparerà i farmaci dello studio.

Calcolo della dimensione del campione:

La dimensione del campione è determinata secondo la raccomandazione del Dipartimento di Statistica, Istituto di Ricerca Medica, Università di Alessandria.

Tabella di Analisi della Potenza N1 N2 Potenza Effettivab Assunzioni del Test Potenza Dev. Std.1 Dev. Std.2 Differenza Media Sig. Test per la Differenza Mediaa 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Test a due code.
2. Basato sulla distribuzione t non centrale. Utilizzando il programma SPSS versione 28, (14) Un campione totale minimo di (40) pazienti con gastrectomia verticale laparoscopica (20) per gruppo è necessario per rilevare una differenza ipotizzata di (0.74) (15,16) nella scala analogica visiva media (VAS) tra un gruppo di pazienti che ricevono infusione endovenosa intraoperatoria di lidocaina vs un altro gruppo che riceve infusione endovenosa di dexmedetomidina con deviazioni standard di gruppo ipotizzate di (0.9,0.7) rispettivamente per valutare l'effetto di entrambe le procedure riguardo alla qualità del controllo del dolore nelle prime 2 ore dopo l'intervento utilizzando il test t indipendente con un livello di significatività di (0.05) e una potenza dell'80%.

Popolazione dello studio:

Tutti i pazienti saranno assegnati casualmente 1:1 utilizzando un metodo di busta sigillata. I pazienti saranno categorizzati casualmente in due gruppi uguali; entrambi i gruppi subiranno una gastrectomia verticale laparoscopica sotto anestesia generale e riceveranno un blocco neurale autonomo paragastrico con la somministrazione di:

Gruppo L: Lidocaina endovenosa. Gruppo D: Dexmedetomidina endovenosa.

METODI

Valutazione e preparazione preoperatoria:

• Durante la visita preoperatoria, la valutazione dei pazienti sarà effettuata attraverso un'appropriata anamnesi, esame clinico e indagini di laboratorio di routine inclusi emocromo completo, profilo coagulativo, urea ematica, creatinina sierica e qualsiasi altra indagine necessaria.
• Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti inclusi nello studio durante la visita preoperatoria.
• I pazienti saranno addestrati sulla scala analogica visiva, con 0 corrispondente a nessun dolore e 10 al peggior dolore immaginabile.
• Ai pazienti sarà informato sul regime analgesico.
• La profilassi trombotica (enoxaparina 40 mg) sarà iniziata 12 ore prima dell'intervento.

Preparazione dei farmaci dello studio assegnati

L'anestesista indipendente non coinvolto in nessun altro aspetto dell'assistenza del paziente incluso preparerà le diverse soluzioni in cieco e le codificherà:

Dose di Carico:

• Gruppo L: Dose di carico di lidocaina a 1.5 mg kg-1 (con una dose massima di 100 mg).
• Gruppo D: Dose di carico di dexmedetomidina a 0.5 µg kg-1. Entrambe saranno diluite in 250 cc di soluzione fisiologica.

Dose di Mantenimento:

• Gruppo L: 400 mg di lidocaina saranno diluiti in una siringa da 50 cc per pompa per infusione contenente soluzione fisiologica, raggiungendo una concentrazione di 8 mg ml-1.
• Gruppo D: 100 µg di dexmedetomidina saranno diluiti in una siringa da 50 cc per pompa per infusione contenente soluzione fisiologica, raggiungendo una concentrazione di 2 µg ml-1.

Monitoraggio

All'arrivo in sala operatoria, sarà inserito un catetere endovenoso e sarà stabilito un monitoraggio standard utilizzando un monitor multicanale (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) per monitorare quanto segue in entrambi i gruppi:

• Elettrocardiogramma (ECG) per frequenza e ritmo cardiaco (Battiti/min).
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa (Pressione arteriosa media in mmHg).
• Saturazione periferica di ossigeno (SpO2%).
• Tensione di CO2 tele-espiratoria (in mmHg).
• Stimolatore Nervoso.
• Sonda di Temperatura. Gestione anestesiologica I partecipanti saranno categorizzati casualmente in due gruppi: Gruppo L e Gruppo D. I pazienti in entrambi i gruppi riceveranno la dose di carico dei loro farmaci dello studio assegnati durante i 10 minuti precedenti l'induzione dell'anestesia. Successivamente, le siringhe contenenti la dose di mantenimento saranno infuse a una velocità di 0.25 ml kg-1 hr-1 per entrambi i gruppi, corrispondente a dosi di 2 mg kg-1 hr-1 per la lidocaina e 0.5 µg kg-1 hr-1 per il dexmedetomidina.

Dopo preossigenazione per 3 minuti, l'anestesia sarà indotta in entrambi i gruppi con propofol 2 mg kg-1 fino alla perdita della risposta verbale, fentanil 2 µg kg-1. L'intubazione endotracheale sarà facilitata dall'iniezione endovenosa di rocuronio 0.6 mg kg-1. L'anestesia sarà mantenuta con isoflurano con il 50% di ossigeno in aria (1.2-1.5 %) per mantenere l'entropia tra 40-60, e sarà collegato un capnogramma. Le impostazioni della ventilazione meccanica includeranno la modalità controllata in volume con un volume corrente di 6 - 8 ml kg-1 e una frequenza respiratoria di 12-15 cicli min-1 per mantenere una tensione di anidride carbonica tele-espiratoria tra 35 e 40 mmHg e una saturazione di ossigeno di ≥ 95%. Dosi incrementali di rocuronio saranno guidate dallo stimolatore nervoso (TOF), 0.15-0.25 indica un adeguato rilassamento chirurgico.

Tutte le dosi di farmaci calcolate in mg kg-1 erano basate sul peso corporeo ideale dei pazienti. (17)

Tutti i pazienti riceveranno:

• Paracetamolo 1 g.
• Desametasone 8 mg.
• Diclofenac 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnesio 2.5 g. I pazienti in entrambi i gruppi riceveranno un blocco neurale autonomo paragastrico dopo aver stabilito il pneumoperitoneo.

Tecnica del blocco neurale autonomo paragastrico:

Il blocco neurale del piccolo omento paragastrico sarà eseguito dal chirurgo utilizzando un ago corto da 25 gauge collegato a un'estensione del catetere venoso, introdotto attraverso il portale da 12 mm sinistro. L'ago sarà tappato durante l'inserimento e sarà stappato all'interno dell'addome utilizzando una pinza, assicurandosi che rimanga sotto visione diretta in ogni momento. Un totale di 20 ml di bupivacaina semplice allo 0.5% sarà iniettato a sei livelli all'interno del tessuto adiposo della regione paragastrica, con un'attenta aspirazione prima di ogni iniezione per prevenire l'iniezione involontaria in un vaso sanguigno. L'anestetico sarà somministrato con attenzione lungo il piccolo omento, mirando al nervo vago e ai suoi rami distali alla giunzione esofagogastrica, stomaco prossimale, stomaco medio e antro distale. L'area dell'arteria epatica sarà poi infiltrata, seguita dall'arteria gastrica sinistra nella regione paragastrica posterosuperiore sollevando la metà prossimale della manica dalla nuova grande curvatura dello stomaco. Dopo il completamento dell'infiltrazione, l'ago sarà ritappato e rimosso dalla cavità addominale.

L'infusione delle siringhe di lidocaina endovenosa e dexmedetomidina endovenosa sarà interrotta al completamento del test con blu di metilene chirurgico.

Le manovre di reclutamento saranno condotte almeno due volte durante l'intervento: una dopo l'induzione e un'altra prima del risveglio del paziente.

Tutti i farmaci endovenosi e inalatori saranno sospesi dopo il completamento della chiusura cutanea. Alla fine dell'operazione, il flusso di ossigeno sarà regolato a 6 L min-1. Il blocco neuromuscolare sarà invertito con sugammadex 2 mg kg1. Tutti i pazienti saranno estubati quando soddisfano i criteri per l'estubazione in sala operatoria prima del trasferimento in sala di risveglio (PACU).

Cure postoperatorie:

Postoperatoriamente, tutti i pazienti saranno valutati per la presenza e la gravità del dolore utilizzando la Scala Analogica Visiva all'arrivo in PACU e in reparto per le prime 24 ore e saranno registrati a 30 minuti, 2, 6, 12, 18 e 24 ore.

In entrambi i gruppi, l'analgesia postoperatoria consisteva in:

• Paracetamolo (1 g ogni 6 h).
• Diclofenac (75 mg ogni 12 h per i primi 2 giorni postoperatori). In aggiunta, una dose di soccorso di Nalbuphina EV 4 mg per bolo sarà somministrata se la VAS è ≥ 4 e sarà ripetuta ogni 30 minuti finché la VAS è inferiore a 4.

I pazienti saranno dimessi dalla PACU quando viene raggiunto un punteggio di Aldrete > 9 (18). Gli operatori sanitari in PACU e in reparto saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo dei pazienti e della natura dello studio.