Infusão Intravenosa de Lidocaína Versus Infusão Intravenosa de Dexmedetomidina Durante Gastrectomia Vertical

A obesidade mórbida está frequentemente associada a condições como diabetes, doença arterial coronária, hipertensão, hiperlipidemia e certos tipos de cancro, todas as quais afetam negativamente a qualidade de vida dos pacientes, aumentam o risco de mortalidade e encurtam a esperança média de vida. (1) A evidência sugere que as abordagens médicas para a perda de peso, como terapia dietética, atividade física e modificações comportamentais, geralmente não levam a uma perda de peso significativa ou sustentada. Em contraste, a cirurgia bariátrica é muito mais eficaz quando combinada com exercício regular e mudanças no estilo de vida. Permanece o tratamento mais bem-sucedido e duradouro para a obesidade grave e suas condições relacionadas, reduzindo o risco de mortalidade em 5 anos e melhorando significativamente a qualidade de vida. (2) A gastrectomia vertical laparoscópica tornou-se um procedimento bariátrico popular devido à sua relativa simplicidade em comparação com cirurgias mais complexas, como o bypass gástrico ou o desvio biliopancreático total com switch duodenal (BPD/DS). O procedimento pode ser realizado por via laparoscópica, que é minimamente invasiva, resultando em tempos de recuperação mais curtos e menos complicações. (3-5) Embora a cirurgia bariátrica laparoscópica (LAP) seja minimamente invasiva. Após qualquer procedimento laparoscópico, os pacientes geralmente experimentam o pico de dor pós-operatória nas primeiras 24 horas. Esta dor intensa diminui gradualmente, com alívio significativo geralmente ocorrendo no 2.º ou 3.º dia pós-operatório. O pico inicial e o subsequente declínio na intensidade da dor destacam a importância de estratégias eficazes de gestão da dor precoce para garantir o conforto e a recuperação do paciente durante este período crítico. A gestão inadequada da dor pós-operatória pode resultar em complicações graves, incluindo atraso na cicatrização de feridas, função gastrointestinal prejudicada, isquemia miocárdica, alterações imunológicas, problemas pulmonares e um risco aumentado de tromboembolismo devido à imobilidade. (6) Os opioides de ação central têm sido há muito tempo a pedra angular para o tratamento da dor pós-operatória grave. No entanto, a crescente consciencialização dos seus efeitos secundários tem despertado um interesse crescente em estratégias analgésicas multimodais poupadoras de opioides. Esta abordagem é particularmente importante em pacientes com obesidade mórbida, que frequentemente apresentam múltiplas comorbilidades e enfrentam desafios específicos relacionados com a anestesia e a cirurgia. As estratégias poupadoras de opioides nestes pacientes visam não só gerir a dor de forma eficaz, mas também minimizar os riscos associados ao uso de opioides, melhorando os resultados pós-operatórios gerais. (7) A lidocaína é cada vez mais reconhecida como um adjuvante vital no tratamento da dor perioperatória. A sua eficácia vai além das aplicações tradicionais de anestésico local, uma vez que também demonstra propriedades analgésicas, anti-hiperalgésicas e anti-inflamatórias. Ao empregar infusões intravenosas de lidocaína durante o período perioperatório, os profissionais de saúde podem melhorar o controlo da dor, particularmente em populações como os pacientes bariátricos. A lidocaína alcança os seus efeitos através de vários mecanismos, incluindo o bloqueio dos canais de sódio e a inibição dos recetores acoplados à proteína G e dos recetores N-metil-D-aspartato (NMDA). Esta ação multifacetada torna a lidocaína um componente valioso em regimes analgésicos multimodais, melhorando, em última análise, o conforto do paciente e os resultados da recuperação. (8,9) A dexmedetomidina é um agonista alfa-2 adrenérgico altamente seletivo com efeitos hipnóticos, sedativos, ansiolíticos, simpatolíticos e analgésicos, causando depressão respiratória mínima. As suas propriedades simpatolíticas baixam a pressão arterial média (PAM) e a frequência cardíaca (FC) ao inibir a libertação de norepinefrina. Além disso, a dexmedetomidina pode reduzir a necessidade de analgésicos anestésicos e opioides durante o período perioperatório. (10-13) OBJETIVO DO TRABALHO O presente estudo visa avaliar o efeito da infusão intravenosa intraoperatória de lidocaína versus a infusão intravenosa de dexmedetomidina na analgesia pós-operatória e nos requisitos de opioides.

Os resultados primários:

• Qualidade do controlo da dor avaliada pela escala visual analógica (EVA) nas primeiras 24 horas após a cirurgia em repouso e em movimento.

Os resultados secundários:

• A quantidade total de opioides de resgate administrados nas primeiras 24 horas pós-operatórias. (mg).
• Tempo até ao primeiro requisito analgésico. (horas).
• Duração da estadia na USPA. (horas).
• Pontuação de satisfação dos pacientes.
• A incidência de complicações pós-operatórias, como náuseas, vómitos e hipoxemia.

PACIENTES

Configurações do estudo:

O presente estudo será realizado no Hospital Universitário Principal de Alexandria.

Desenho do estudo:

O estudo será prospetivo, randomizado, duplamente cego: O anestesiologista, o paciente e o avaliador dos resultados não terão conhecimento da atribuição do grupo. Um anestesiologista independente preparará os fármacos do estudo.

Cálculo do tamanho da amostra:

O tamanho da amostra é determinado de acordo com a recomendação do Departamento de Estatística, Instituto de Investigação Médica, Universidade de Alexandria.

Tabela de Análise de Poder N1 N2 Poder Realb Suposições do Teste Poder Desv. Pad.1 Desv. Pad.2 Diferença Média Sig. Teste para Diferença Médiaa 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Teste bilateral.
2. Baseado na distribuição t não central. Utilizando o programa SPSS versão 28, (14) Um tamanho mínimo total da amostra de (40) pacientes com gastrectomia vertical laparoscópica (20) por grupo é necessário para detetar uma diferença assumida de (0,74) (15,16) na escala visual analógica média (EVA) entre um grupo de pacientes que recebe infusão intravenosa intraoperatória de lidocaína versus outro grupo que recebe infusão intravenosa de dexmedetomidina com DP de grupo assumidos de (0,9;0,7) respetivamente para avaliar o efeito de ambos os procedimentos relativamente à qualidade do controlo da dor nas primeiras 2 horas após a cirurgia utilizando o teste t independente com um nível de significância de (0,05) e 80% de poder.

População do estudo:

Todos os pacientes serão atribuídos aleatoriamente 1:1 utilizando um método de envelope selado. Os pacientes serão categorizados aleatoriamente em dois grupos iguais; ambos os grupos serão submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica sob anestesia geral e receberão bloqueio neural autonómico paragástrico com a administração de:

Grupo L: Lidocaína intravenosa. Grupo D: Dexmedetomidina intravenosa.

MÉTODOS

Avaliação e preparação pré-operatórias:

• Durante a visita pré-operatória, a avaliação dos pacientes será realizada através de uma história clínica adequada, exame clínico e investigações laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação, ureia sanguínea, creatinina sérica e quaisquer outras investigações necessárias.
• O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes incluídos no estudo durante a visita pré-operatória.
• Os pacientes serão treinados numa escala visual analógica, com 0 correspondendo a nenhuma dor e 10 à pior dor imaginável.
• Os pacientes serão informados sobre o regime analgésico.
• A profilaxia trombótica (enoxaparina 40 mg) será iniciada 12 horas antes da cirurgia.

Preparação dos fármacos do estudo atribuídos

O anestesiologista independente não envolvido em qualquer outro aspeto do cuidado do paciente incluído preparará as diferentes soluções cegas e codificá-las-á:

Dose de Carga:

• Grupo L: Dose de carga de lidocaína a 1,5 mg kg-1 (com uma dose máxima de 100 mg).
• Grupo D: Dose de carga de dexmedetomidina a 0,5 µg kg-1. Ambas serão diluídas em 250 cc de soro fisiológico.

Dose de Manutenção:

• Grupo L: 400 mg de lidocaína serão diluídos numa seringa de 50 cc de bomba de infusão contendo soro fisiológico, atingindo uma concentração de 8 mg ml-1.
• Grupo D: 100 µg de dexmedetomidina serão diluídos numa seringa de 50 cc de bomba de infusão contendo soro fisiológico, atingindo uma concentração de 2 µg ml-1.

Monitorização

À chegada ao bloco operatório, será inserido um cateter intravenoso e será estabelecida monitorização padrão utilizando um monitor multicanal (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finlândia) para monitorizar o seguinte em ambos os grupos:

• Eletrocardiograma (ECG) para frequência cardíaca e ritmo (Batimentos/min).
• Medição não invasiva da pressão arterial (Pressão arterial média em mmHg).
• Saturação periférica de oxigénio (SpO2%).
• Tensão de CO2 no final da expiração (em mmHg).
• Estimulador Nervoso.
• Sonda de Temperatura. Gestão Anestésica Os participantes serão categorizados aleatoriamente em dois grupos: Grupo L e Grupo D. Os pacientes em ambos os grupos receberão a dose de carga dos seus fármacos de estudo atribuídos durante os 10 minutos que precedem a indução da anestesia. A seguir, as seringas contendo a dose de manutenção serão infundidas a uma taxa de 0,25 ml kg-1 h-1 para ambos os grupos, correspondendo a doses de 2 mg kg-1 h-1 para lidocaína e 0,5 µg kg-1 h-1 para dexmedetomidina.

Após pré-oxigenação durante 3 minutos, a anestesia será induzida em ambos os grupos com propofol 2 mg kg-1 até perda de resposta verbal, fentanil 2 µg kg-1. A intubação endotraqueal será facilitada pela injeção intravenosa de rocurónio 0,6 mg kg-1. A anestesia será mantida por isoflurano com 50% de oxigénio no ar (1,2-1,5 %) para manter a entropia entre 40-60, e um capnógrafo será ligado. As configurações de ventilação mecânica incluirão modo controlado por volume com um volume corrente de 6 - 8 ml kg-1 e uma frequência respiratória de 12-15 ciclos min-1 para manter uma tensão de dióxido de carbono no final da expiração entre 35 e 40 mmHg e uma saturação de oxigénio de ≥ 95%. Doses incrementais de rocurónio serão guiadas pelo estimulador nervoso (TOF), 0,15-0,25 indica relaxamento cirúrgico adequado.

Todas as doses de fármacos calculadas em mg kg-1 basearam-se no peso corporal ideal dos pacientes. (17)

Todos os pacientes receberão:

• Paracetamol 1 g.
• Dexametasona 8 mg.
• Diclofenac 75 mg.
• Ondansetrona 4 mg.
• Magnésio 2,5 g. Os pacientes em ambos os grupos receberão um bloqueio neural autonómico paragástrico após o estabelecimento do pneumoperitónio.

Técnica de bloqueio neural autonómico paragástrico:

O bloqueio neural do omento menor paragástrico será realizado pelo cirurgião utilizando uma agulha curta de 25-gauge ligada a uma extensão de cateter venoso, introduzida através do porta de 12 mm esquerdo. A agulha será tampada durante a inserção e será destampada dentro do abdómen utilizando uma pinça, garantindo que permanece sob visualização direta em todos os momentos. Um total de 20 ml de bupivacaína simples a 0,5% será injetado em seis níveis dentro do tecido adiposo da região paragástrica, com aspiração cuidadosa antes de cada injeção para evitar injeção inadvertida em vasos sanguíneos. O anestésico será cuidadosamente administrado ao longo do omento menor, visando o nervo vago e seus ramos distais na junção esofagogástrica, estômago proximal, estômago médio e antro distal. A área da artéria hepática será então infiltrada, seguida pela artéria gástrica esquerda na região paragástrica póstero-superior, levantando a metade proximal da manga da nova curvatura maior do estômago. Após a infiltração estar completa, a agulha será recaptada e removida da cavidade abdominal.

A infusão das seringas de lidocaína intravenosa e dexmedetomidina intravenosa será interrompida após a conclusão do teste de azul de metileno cirúrgico.

Manobras de recrutamento serão realizadas pelo menos duas vezes durante a cirurgia: uma após a indução e outra antes de o paciente ser acordado.

Todos os medicamentos intravenosos e inalados serão descontinuados após a conclusão do encerramento da pele. No final da operação, o fluxo de oxigénio será ajustado para 6 L min-1. O bloqueio neuromuscular será revertido com sugamadex 2 mg kg-1. Todos os pacientes serão extubados quando cumprirem os critérios para extubação na sala de operações antes da sua transferência para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).

Cuidados pós-operatórios:

Pós-operatóriamente, todos os pacientes serão avaliados quanto à presença e gravidade da dor utilizando a Escala Visual Analógica à chegada à UCPA e na enfermaria durante as primeiras 24 horas e serão registados aos 30 minutos, 2, 6, 12, 18 e 24 horas.

Em ambos os grupos, a analgesia pós-operatória consistiu em:

• Paracetamol (1 g a cada 6 h).
• Diclofenac (75 mg a cada 12 h durante os primeiros 2 dias pós-operatórios). Além disso, uma dose de resgate de Nalbufina IV 4 mg por bolus será administrada se a EVA for ≥ 4 e será repetida a cada 30 minutos até que a EVA seja inferior a 4.

Os pacientes serão dispensados da UCPA quando for alcançada uma pontuação de Aldrete > 9 (18). Os prestadores de cuidados de saúde na UCPA e na enfermaria estarão cegos para a atribuição do grupo do paciente e para a natureza do estudo.