Intraveneuze Lidocaïne Infusie Versus Intraveneuze Dexmedetomidine Infusie Tijdens Sleeve Gastrectomie

Morbide obesitas wordt vaak in verband gebracht met aandoeningen zoals diabetes, coronaire hartziekte, hypertensie, hyperlipidemie en bepaalde soorten kanker, die allemaal een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van patiënten, het sterfterisico verhogen en de levensverwachting verkorten. (1) Uit onderzoek blijkt dat medische benaderingen voor gewichtsverlies, zoals dieettherapie, fysieke activiteit en gedragsveranderingen, meestal niet leiden tot significant of aanhoudend gewichtsverlies. Daarentegen is bariatrische chirurgie veel effectiever in combinatie met regelmatige lichaamsbeweging en veranderingen in levensstijl. Het blijft de meest succesvolle en duurzame behandeling voor ernstige obesitas en de daarmee samenhangende aandoeningen, waarbij het risico op 5-jaarssterfte wordt verminderd en de kwaliteit van leven aanzienlijk wordt verbeterd. (2) Laparoscopische sleeve gastrectomie is een populaire bariatrische ingreep geworden vanwege de relatieve eenvoud vergeleken met complexere operaties, zoals een maagbypass of de volledige biliopancreatische omleiding met duodenal switch (BPD/DS). De procedure kan laparoscopisch worden uitgevoerd, wat minimaal invasief is, wat leidt tot kortere hersteltijden en minder complicaties. (3-5) Hoewel laparoscopische (LAP) bariatrische chirurgie minimaal invasief is. Na elke laparoscopische procedure ervaren patiënten meestal de piek van postoperatieve pijn binnen de eerste 24 uur. Deze intense pijn neemt geleidelijk af, met aanzienlijke verlichting die meestal optreedt op de 2e of 3e postoperatieve dag. De initiële piek en de daaropvolgende afname van de pijnintensiteit benadrukken het belang van effectieve vroege pijnmanagementstrategieën om het comfort en herstel van de patiënt tijdens deze kritieke periode te waarborgen. Onvoldoende beheersing van postoperatieve pijn kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder vertraagde wondgenezing, verminderde gastro-intestinale functie, myocardiale ischemie, immunologische veranderingen, longproblemen en een verhoogd risico op trombo-embolie door immobiliteit. (6) Centraal werkende opioïden zijn lange tijd de hoeksteen geweest voor het beheersen van ernstige postoperatieve pijn. Het groeiende bewustzijn van hun bijwerkingen heeft echter toenemende interesse gewekt in opioïde-besparende multimodale analgesiestrategieën. Deze aanpak is vooral belangrijk bij morbide obese patiënten, die vaak meerdere comorbiditeiten hebben en specifieke uitdagingen ondervinden met betrekking tot anesthesie en chirurgie. Opioïde-besparende strategieën bij deze patiënten zijn niet alleen gericht op effectieve pijnbestrijding, maar ook op het minimaliseren van de risico's verbonden aan opioïdegebruik, waardoor de algehele postoperatieve resultaten worden verbeterd. (7) Lidocaïne wordt steeds meer erkend als een essentiële aanvulling bij het beheersen van perioperatieve pijn. De effectiviteit ervan gaat verder dan traditionele lokale anestheticatoepassingen, omdat het ook analgetische, anti-hyperalgetische en ontstekingsremmende eigenschappen vertoont. Door intraveneuze lidocaïne-infusen te gebruiken tijdens de perioperatieve periode kunnen zorgverleners de pijnbestrijding verbeteren, met name bij populaties zoals bariatrische patiënten. Lidocaïne bereikt zijn effecten via verschillende mechanismen, waaronder natriumkanaalblokkade en remming van G-eiwitgekoppelde receptoren en N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren. Deze veelzijdige werking maakt lidocaïne een waardevol onderdeel in multimodale analgesieregimes, wat uiteindelijk het comfort en de herstelresultaten van patiënten verbetert. (8,9) Dexmedetomidine is een zeer selectieve alfa-2 adrenerge agonist met hypnotische, sedatieve, anxiolytische, sympatholytische en analgetische effecten, terwijl het minimale ademhalingsdepressie veroorzaakt. De sympatholytische eigenschappen verlagen de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag (HR) door de afgifte van norepinefrine te remmen. Bovendien kan dexmedetomidine de behoefte aan zowel anesthetische als opioïde analgetica tijdens de perioperatieve periode verminderen. (10-13) DOEL VAN HET ONDERZOEK Het huidige onderzoek heeft tot doel het effect te evalueren van intraoperatieve intraveneuze infusie van lidocaïne versus intraveneuze infusie van dexmedetomidine op postoperatieve analgesie en opioïdebehoeften.

De primaire uitkomsten:

• Kwaliteit van pijnbestrijding beoordeeld met de visuele analoge schaal (VAS) in de eerste 24 uur na de operatie in rust en bij beweging.

De secundaire uitkomsten:

• De totale hoeveelheid rescue-opioïden toegediend in de eerste 24 uur postoperatief. (mg).
• Tijd tot de eerste analgesiebehoefte. (uren).
• Duur van verblijf in de PACU. (uren).
• Te-vredenheidsscore van patiënten.
• De incidentie van postoperatieve complicaties, zoals misselijkheid, braken en hypoxemie.

PATIËNTEN

Studieomgeving:

Het huidige onderzoek zal worden uitgevoerd in het Alexandria Main University Hospital.

Studieopzet:

De studie zal prospectief, gerandomiseerd en dubbelblind zijn: De anesthesioloog, de patiënt en de uitkomstbeoordelaar zullen niet op de hoogte zijn van de groepsindeling. Een onafhankelijke anesthesioloog zal de studiemedicatie bereiden.

Berekening van de steekproefomvang:

De steekproefomvang wordt bepaald volgens de aanbeveling van de Afdeling Statistiek, Medisch Onderzoeksinstituut, Universiteit van Alexandrië.

Power Analysis Table N1 N2 Actual Powerb Test Assumptions Power Std. Dev1 Std. Dev2 Mean Difference Sig. Test for Mean Differencea 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Tweezijdige test.
2. Gebaseerd op niet-centrale t-verdeling. Met behulp van SPSS programma versie 28, (14) Een minimale totale steekproefomvang van (40) patiënten met laparoscopische sleeve gastrectomie (20) per groep is nodig om een verondersteld verschil van (0,74) (15,16) in gemiddelde visuele analoge schaal (VAS) te detecteren tussen een groep patiënten die intraoperatieve intraveneuze infusie van lidocaïne ontvangt versus een andere groep die intraveneuze infusie van dexmedetomidine ontvangt met veronderstelde groep SD's van respectievelijk (0,9,0,7) om het effect van beide procedures te evalueren met betrekking tot de kwaliteit van pijnbestrijding in de eerste 2 uur na de operatie met behulp van een onafhankelijke t-test met een significantieniveau van (0,05) en 80% power.

Studiepopulatie:

Alle patiënten worden willekeurig 1:1 toegewezen met behulp van een verzegelde envelop methode. Patiënten worden willekeurig ingedeeld in twee gelijke groepen; beide groepen ondergaan een laparoscopische sleeve gastrectomie onder algehele anesthesie en ontvangen een paragastrische autonome neuralgieblokkade met toediening van:

Groep L: Intraveneuze lidocaïne. Groep D: Intraveneuze dexmedetomidine.

METHODEN

Preoperatieve evaluatie en voorbereiding:

• Tijdens het preoperatieve bezoek wordt de evaluatie van patiënten uitgevoerd door middel van goede anamnese, klinisch onderzoek en routinematige laboratoriumonderzoeken inclusief volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, bloedureum, serumcreatinine en andere noodzakelijke onderzoeken.
• Schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen van alle patiënten die in de studie zijn opgenomen tijdens het preoperatieve bezoek.
• Patiënten worden getraind op een visuele analoge schaal, waarbij 0 overeenkomt met geen pijn en 10 met de ergst denkbare pijn.
• Patiënten worden geïnformeerd over het analgesieregime.
• Tromboseprofylaxe (enoxaparine 40 mg) wordt gestart 12 uur voor de operatie.

De toegewezen studiemedicatiebereiding

De onafhankelijke anesthesioloog die niet betrokken is bij enig ander aspect van de zorg voor de geïncludeerde patiënt zal de verschillende geblindeerde oplossingen bereiden en coderen:

Loading Dose:

• Groep L: Loading dose van lidocaïne van 1,5 mg kg-1 (met een maximale dosis van 100 mg).
• Groep D: Loading dose van dexmedetomidine van 0,5 µg kg-1. Beide worden verdund in 250 cc fysiologisch zout.

Onderhoudsdosis:

• Groep L: 400 mg lidocaïne wordt verdund in een 50 cc spuitinfuuspomp met fysiologisch zout, wat een concentratie van 8 mg ml-1 oplevert.
• Groep D: 100 µg dexmedetomidine wordt verdund in een 50 cc spuitinfuuspomp met fysiologisch zout, wat een concentratie van 2 µg ml-1 oplevert.

Monitoring

Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze canule ingebracht en wordt standaardmonitoring ingesteld met behulp van een multikanaalmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) om het volgende in beide groepen te monitoren:

• Elektrocardiogram (ECG) voor hartslag en ritme (Beats/min).
• Niet-invasieve meting van arteriële bloeddruk (Gemiddelde bloeddruk in mmHg).
• Perifere zuurstofsaturatie (SpO2%).
• End-tidal CO2-spanning (in mmHg).
• Zenuwstimulator.
• Temperatuursonde. Anesthesiemanagement Deelnemers worden willekeurig ingedeeld in twee groepen: Groep L en Groep D. Patiënten in beide groepen ontvangen de loading dose van hun toegewezen studiemedicatie gedurende de 10 minuten voorafgaand aan de inductie van anesthesie. Hierna worden de spuiten met de onderhoudsdosis geïnfundeerd met een snelheid van 0,25 ml kg-1 uur-1 voor beide groepen, wat overeenkomt met doses van 2 mg kg-1 uur-1 voor lidocaïne en 0,5 µg kg-1 uur-1 voor dexmedetomidine.

Na preoxygenatie gedurende 3 minuten wordt anesthesie geïnduceerd in beide groepen met propofol 2 mg kg-1 tot verlies van verbale respons, fentanyl 2 µg kg-1. Endotracheale intubatie wordt gefaciliteerd door intraveneuze injectie van rocuronium 0,6 mg kg-1. Anesthesie wordt onderhouden met isofluraan met 50% zuurstof in lucht (1,2-1,5 %) om de entropie tussen 40-60 te houden, en een capnogram wordt aangesloten. Instellingen voor mechanische ventilatie omvatten volume-gecontroleerde modus met een tidal volume van 6 - 8 ml kg-1 en een ademhalingsfrequentie van 12-15 cycli min-1 om een end-tidal koolstofdioxidespanning tussen 35 en 40 mmHg en een zuurstofsaturatie van ≥ 95% te handhaven. Incrementele doses rocuronium worden geleid door zenuwstimulator (TOF), 0,15-0,25 duidt op adequate chirurgische relaxatie.

Alle medicatiedoses berekend in mg kg-1 waren gebaseerd op het ideale lichaamsgewicht van de patiënten. (17)

Alle patiënten ontvangen:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diclofenac 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnesium 2,5 g. Patiënten in beide groepen ontvangen een paragastrische autonome neuralgieblokkade na het tot stand brengen van pneumoperitoneum.

Techniek van paragastrische autonome neuralgieblokkade:

De paragastrische kleine omentum neuralgieblokkade wordt uitgevoerd door de chirurg met behulp van een 25-gauge korte naald verbonden met een veneuze katheterverlenging, ingebracht via de linker 12-mm poort. De naald wordt afgedekt tijdens het inbrengen en wordt in de buikholte ontdekt met behulp van een grijper, waarbij wordt gegarandeerd dat deze te allen tijde onder directe visualisatie blijft. In totaal wordt 20 ml zuivere 0,5% bupivacaïne geïnjecteerd op zes niveaus binnen het vetweefsel van de paragastrische regio, met zorgvuldige aspiratie vóór elke injectie om onbedoelde bloedvat-injectie te voorkomen. Het anestheticum wordt zorgvuldig toegediend langs het kleine omentum, gericht op de nervus vagus en zijn distale takken bij de esophagogastrische junctie, proximale maag, middenmaag en distale antrum. Het gebied van de arteria hepatica wordt vervolgens geïnfiltreerd, gevolgd door de arteria gastrica sinistra in de posterosuperieure paragastrische regio door de proximale helft van de sleeve op te tillen van de neo-grotere kromming van de maag. Na voltooiing van de infiltratie wordt de naald opnieuw afgedekt en uit de buikholte verwijderd.

De infusie van intraveneuze lidocaïne en intraveneuze dexmedetomidine spuiten wordt gestopt na voltooiing van de chirurgische methylenblauwtest.

Recruitment manoeuvres worden ten minste tweemaal tijdens de operatie uitgevoerd: eenmaal na inductie en opnieuw voordat de patiënt wordt gewekt.

Alle intraveneuze en ingeademde medicatie wordt stopgezet nadat de huidsluiting is voltooid. Aan het einde van de operatie wordt de zuurstofstroom aangepast naar 6 L min-1. Neuromusculaire blokkade wordt omgekeerd met sugammadex 2 mg kg1. Alle patiënten worden geëxtubeerd wanneer ze voldoen aan de criteria voor extubatie in de operatiekamer vóór hun overdracht naar de post-anesthesie care unit (PACU).

Postoperatieve zorg:

Postoperatief worden alle patiënten beoordeeld op de aanwezigheid en ernst van pijn met behulp van de Visuele Analoge Schaal bij aankomst in de PACU en op de afdeling voor de eerste 24 uur en wordt geregistreerd op 30 minuten, 2, 6, 12, 18 en 24 uur.

In beide groepen bestond postoperatieve analgesie uit:

• Paracetamol (1 g per 6 uur).
• Diclofenac (75 mg elke 12 uur voor de eerste 2 postoperatieve dagen). Daarnaast wordt een rescue dosis IV Nalbuphine 4 mg per bolus toegediend als VAS ≥ 4 is en wordt elke 30 minuten herhaald tot VAS minder dan 4 is.

Patiënten worden ontslagen uit de PACU wanneer een Aldrete score > 9 (18) wordt behaald. Zorgverleners in de PACU en op de afdeling zijn geblindeerd voor de groepsindeling van patiënten en voor de aard van de studie.