Инфузия лидокаина внутривенно в сравнении с инфузией дексмедетомидина внутривенно во время рукавной гастрэктомии

Морбидное ожирение часто связано с такими состояниями, как диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония, гиперлипидемия и некоторые виды рака, которые негативно влияют на качество жизни пациентов, увеличивают риск смертности и сокращают продолжительность жизни. (1) Данные свидетельствуют о том, что медицинские подходы к снижению веса, такие как диетотерапия, физическая активность и поведенческие изменения, обычно не приводят к значительной или устойчивой потере веса. В отличие от этого, бариатрическая хирургия гораздо эффективнее в сочетании с регулярными физическими упражнениями и изменениями образа жизни. Она остается наиболее успешным и долговечным методом лечения тяжелого ожирения и связанных с ним состояний, снижая риск 5-летней смертности и значительно улучшая качество жизни. (2) Лапароскопическая рукавная гастрэктомия стала популярной бариатрической процедурой благодаря своей относительной простоте по сравнению с более сложными операциями, такими как желудочное шунтирование или полное билиопанкреатическое отведение с дуоденальным свищом (БПО/ДС). Процедура может выполняться лапароскопически, что является минимально инвазивным методом, ведущим к более короткому времени восстановления и меньшему количеству осложнений. (3-5) Хотя лапароскопическая (ЛАП) бариатрическая хирургия является минимально инвазивной. После любой лапароскопической процедуры пациенты обычно испытывают пик послеоперационной боли в течение первых 24 часов. Эта интенсивная боль постепенно ослабевает, с существенным облегчением, обычно наступающим на 2-й или 3-й послеоперационный день. Начальный пик и последующее снижение интенсивности боли подчеркивают важность эффективных стратегий раннего обезболивания для обеспечения комфорта пациента и восстановления в этот критический период. Неадекватное управление послеоперационной болью может привести к серьезным осложнениям, включая замедленное заживление ран, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, ишемию миокарда, иммунологические изменения, легочные проблемы и повышенный риск тромбоэмболии из-за неподвижности. (6) Центрально действующие опиоиды долгое время были краеугольным камнем в лечении сильной послеоперационной боли. Однако растущая осведомленность об их побочных эффектах вызвала растущий интерес к опиоид-сберегающим мультимодальным анальгетическим стратегиям. Этот подход особенно важен у пациентов с морбидным ожирением, которые часто имеют множественные сопутствующие заболевания и сталкиваются с особыми проблемами, связанными с анестезией и хирургией. Опиоид-сберегающие стратегии у этих пациентов направлены не только на эффективное управление болью, но и на минимизацию рисков, связанных с использованием опиоидов, улучшая общие послеоперационные результаты. (7) Лидокаин все чаще признается важным вспомогательным средством в управлении периоперационной болью. Его эффективность выходит за рамки традиционного применения местных анестетиков, поскольку он также демонстрирует анальгетические, антигипералгезические и противовоспалительные свойства. Используя внутривенные инфузии лидокаина в периоперационный период, медицинские работники могут улучшить контроль боли, особенно у таких групп, как бариатрические пациенты. Лидокаин достигает своих эффектов с помощью различных механизмов, включая блокаду натриевых каналов и ингибирование рецепторов, связанных с G-белком, и рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). Это многостороннее действие делает лидокаин ценным компонентом в мультимодальных анальгетических режимах, в конечном итоге улучшая комфорт пациента и результаты восстановления. (8,9) Дексмедетомидин является высокоселективным агонистом альфа-2 адренорецепторов с гипнотическим, седативным, анксиолитическим, симпатолитическим и анальгетическим эффектами, вызывая минимальное угнетение дыхания. Его симпатолитические свойства снижают среднее артериальное давление (САД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), ингибируя высвобождение норадреналина. Кроме того, дексмедетомидин может снижать потребность как в анестетиках, так и в опиоидных анальгетиках в периоперационный период. (10-13) ЦЕЛЬ РАБОТЫ Настоящее исследование направлено на оценку влияния интраоперационной внутривенной инфузии лидокаина по сравнению с внутривенной инфузией дексмедетомидина на послеоперационную аналгезию и потребность в опиоидах.

Основные исходы:

• Качество контроля боли, оцениваемое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в первые 24 часа после операции в покое и при движении.

Вторичные исходы:

• Общее количество введенных спасательных опиоидов в первые 24 часа после операции. (мг).
• Время до первого требования анальгетика. (часы).
• Продолжительность пребывания в палате пробуждения (PACU). (часы).
• Оценка удовлетворенности пациентов.
• Частота послеоперационных осложнений, таких как тошнота, рвота и гипоксемия.

ПАЦИЕНТЫ

Условия исследования:

Настоящее исследование будет проводиться в Главном университетском госпитале Александрии.

Дизайн исследования:

Исследование будет проспективным, рандомизированным, двойным слепым: анестезиолог, пациент и оценщик исходов не будут знать о распределении по группам. Независимый анестезиолог подготовит исследуемые препараты.

Расчет размера выборки:

Размер выборки определяется в соответствии с рекомендациями Департамента статистики Медицинского научно-исследовательского института Александрийского университета.

Таблица анализа мощности N1 N2 Фактическая мощностьb Предположения теста Мощность Стд. Откл1 Стд. Откл2 Разница средних Знач. Тест на разницу среднихa 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Двусторонний тест.
2. На основе нецентрального t-распределения. С использованием программы SPSS версии 28, (14) Минимальный общий размер выборки из (40) пациентов с лапароскопической рукавной гастрэктомией (20) на группу необходим для обнаружения предполагаемой разницы в (0,74) (15,16) в среднем значении визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) между группой пациентов, получающих интраоперационную внутривенную инфузию лидокаина, и другой группой, получающей внутривенную инфузию дексмедетомидина, с предполагаемыми групповыми стандартными отклонениями (0,9,0,7) соответственно, для оценки влияния обеих процедур на качество контроля боли в первые 2 часа после операции с использованием независимого t-критерия с уровнем значимости (0,05) и мощностью 80%.

Исследуемая популяция:

Все пациенты будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 с использованием метода запечатанных конвертов. Пациенты будут случайным образом разделены на две равные группы; обе группы пройдут лапароскопическую рукавную гастрэктомию под общей анестезией и получат парагастральную автономную нервную блокаду с введением:

Группа L: Внутривенный лидокаин. Группа D: Внутривенный дексмедетомидин.

МЕТОДЫ

Предоперационная оценка и подготовка:

• Во время предоперационного визита оценка пациентов будет проводиться путем сбора надлежащего анамнеза, клинического обследования и рутинных лабораторных исследований, включая общий анализ крови, коагулограмму, мочевину крови, креатинин сыворотки и любые другие необходимые исследования.
• Информированное письменное согласие будет получено от всех пациентов, включенных в исследование, во время предоперационного визита.
• Пациенты будут обучены использованию визуальной аналоговой шкалы, где 0 соответствует отсутствию боли, а 10 – самой сильной боли, которую можно представить.
• Пациенты будут проинформированы об анальгетическом режиме.
• Тромбопрофилактика (эноксапарин 40 мг) будет начата за 12 часов до операции.

Приготовление назначенных исследуемых препаратов

Независимый анестезиолог, не участвующий ни в каком другом аспекте ухода за включенным пациентом, подготовит различные замаскированные растворы и закодирует их:

Нагрузочная доза:

• Группа L: Нагрузочная доза лидокаина 1,5 мг кг-1 (с максимальной дозой 100 мг).
• Группа D: Нагрузочная доза дексмедетомидина 0,5 мкг кг-1. Оба будут разведены в 250 мл физиологического раствора.

Поддерживающая доза:

• Группа L: 400 мг лидокаина будут разведены в шприцевом инфузионном насосе объемом 50 мл, содержащем физиологический раствор, достигая концентрации 8 мг мл-1.
• Группа D: 100 мкг дексмедетомидина будут разведены в шприцевом инфузионном насосе объемом 50 мл, содержащем физиологический раствор, достигая концентрации 2 мкг мл-1.

Мониторинг

По прибытии в операционную будет установлен внутривенный катетер и будет установлен стандартный мониторинг с использованием многоканального монитора (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) для наблюдения за следующими параметрами в обеих группах:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) для частоты сердечных сокращений и ритма (ударов/мин).
• Неинвазивное измерение артериального давления (среднее артериальное давление в мм рт.ст.).
• Периферическая сатурация кислорода (SpO2%).
• Напряжение углекислого газа на выдохе (в мм рт.ст.).
• Нервный стимулятор.
• Температурный зонд. Управление анестезией Участники будут случайным образом разделены на две группы: Группа L и Группа D. Пациенты в обеих группах получат нагрузочную дозу назначенных им исследуемых препаратов в течение 10 минут, предшествующих индукции анестезии. После этого шприцы, содержащие поддерживающую дозу, будут вводиться со скоростью 0,25 мл кг-1 ч-1 для обеих групп, что соответствует дозам 2 мг кг-1 ч-1 для лидокаина и 0,5 мкг кг-1 ч-1 для дексмедетомидина.

После преоксигенации в течение 3 минут анестезия будет индуцирована в обеих группах пропофолом 2 мг кг-1 до потери вербального ответа, фентанилом 2 мкг кг-1. Эндотрахеальная интубация будет облегчена внутривенным введением рокурония 0,6 мг кг-1. Анестезия будет поддерживаться изофлураном с 50% кислородом в воздухе (1,2-1,5 %) для поддержания энтропии между 40-60, и будет подключен капнограф. Настройки искусственной вентиляции легких будут включать режим с контролем объема с дыхательным объемом 6 - 8 мл кг-1 и частотой дыхания 12-15 циклов мин-1 для поддержания напряжения углекислого газа на выдохе между 35 и 40 мм рт.ст. и сатурации кислорода ≥ 95%. Инкрементальные дозы рокурония будут контролироваться с помощью нервного стимулятора (TOF), 0,15-0,25 указывает на адекватную хирургическую релаксацию.

Все дозы препаратов, рассчитанные в мг кг-1, были основаны на идеальной массе тела пациентов. (17)

Все пациенты получат:

• Парацетамол 1 г.
• Дексаметазон 8 мг.
• Диклофенак 75 мг.
• Ондансетрон 4 мг.
• Магний 2,5 г. Пациенты в обеих группах получат парагастральную автономную нервную блокаду после установления пневмоперитонеума.

Техника парагастральной автономной нервной блокады:

Парагастральная нервная блокада малого сальника будет выполнена хирургом с использованием короткой иглы 25-го калибра, соединенной с венозным катетером-удлинителем, введенным через левый 12-мм порт. Игла будет закрыта колпачком во время введения и будет открыта внутри брюшной полости с помощью захвата, обеспечивая постоянную визуализацию. Всего 20 мл простого 0,5% бупивакаина будет введено на шести уровнях в жировой ткани парагастральной области, с тщательной аспирацией перед каждой инъекцией для предотвращения случайной инъекции в кровеносный сосуд. Анестетик будет тщательно введен вдоль малого сальника, нацеливаясь на блуждающий нерв и его дистальные ветви в эзофагогастральном соединении, проксимальном желудке, средней части желудка и дистальном антральном отделе. Затем будет инфильтрирована область печеночной артерии, за которой последует левая желудочная артерия в задневерхней парагастральной области путем поднятия проксимальной половины рукава из новой большой кривизны желудка. После завершения инфильтрации игла будет снова закрыта колпачком и удалена из брюшной полости.

Инфузия шприцев с внутривенным лидокаином и внутривенным дексмедетомидином будет остановлена по завершении хирургического теста с метиленовым синим.

Рекрутментные маневры будут проводиться как минимум дважды во время операции: один раз после индукции и еще раз перед пробуждением пациента.

Все внутривенные и ингаляционные препараты будут отменены после завершения закрытия кожи. В конце операции поток кислорода будет установлен на 6 л мин-1. Нервно-мышечная блокада будет устранена с помощью сугаммадекса 2 мг кг-1. Все пациенты будут экстубированы, когда они соответствуют критериям экстубации в операционной перед переводом в палату пробуждения (PACU).

Послеоперационный уход:

После операции все пациенты будут оцениваться на наличие и интенсивность боли с использованием Визуальной Аналоговой Шкалы при поступлении в PACU и в палате в течение первых 24 часов, и будут регистрироваться через 30 минут, 2, 6, 12, 18 и 24 часа.

В обеих группах послеоперационная аналгезия состояла из:

• Парацетамол (1 г каждые 6 ч).
• Диклофенак (75 мг каждые 12 ч в течение первых 2 послеоперационных дней). Кроме того, спасательная доза внутривенного налбуфина 4 мг на болюс будет введена, если ВАШ ≥ 4, и будет повторяться каждые 30 минут до тех пор, пока ВАШ не станет менее 4.

Пациенты будут выписаны из PACU, когда будет достигнут балл по шкале Алдрете > 9 (18). Медицинские работники в PACU и палате не будут знать о распределении пациентов по группам и о характере исследования.