Infusión Intravenosa de Lidocaína versus Infusión Intravenosa de Dexmedetomidina Durante la Gastrectomía en Manga

La obesidad mórbida a menudo está relacionada con afecciones como diabetes, enfermedad arterial coronaria, hipertensión, hiperlipidemia y ciertos tipos de cáncer, todas las cuales afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes, aumentan el riesgo de mortalidad y acortan la esperanza de vida. (1) La evidencia sugiere que los enfoques médicos para la pérdida de peso, como la terapia dietética, la actividad física y las modificaciones conductuales, generalmente no conducen a una pérdida de peso significativa o sostenida. En contraste, la cirugía bariátrica es mucho más efectiva cuando se combina con ejercicio regular y cambios en el estilo de vida. Sigue siendo el tratamiento más exitoso y duradero para la obesidad severa y sus afecciones relacionadas, reduciendo el riesgo de mortalidad a 5 años y mejorando significativamente la calidad de vida. (2) La gastrectomía vertical laparoscópica se ha convertido en un procedimiento bariátrico popular debido a su relativa simplicidad en comparación con cirugías más complejas, como el bypass gástrico o la desviación biliopancreática completa con conmutación duodenal (BPD/DS). El procedimiento se puede realizar por vía laparoscópica, que es mínimamente invasiva, lo que conduce a tiempos de recuperación más cortos y menos complicaciones. (3-5) Aunque la cirugía bariátrica laparoscópica (LAP) es mínimamente invasiva. Después de cualquier procedimiento laparoscópico, los pacientes típicamente experimentan el pico de dolor postoperatorio dentro de las primeras 24 horas. Este dolor intenso disminuye gradualmente, con un alivio significativo que generalmente ocurre para el 2º o 3er día postoperatorio. El pico inicial y la disminución posterior en la intensidad del dolor resaltan la importancia de estrategias efectivas de manejo temprano del dolor para garantizar la comodidad y recuperación del paciente durante este período crítico. Un manejo inadecuado del dolor postoperatorio puede resultar en complicaciones graves, incluyendo retraso en la cicatrización de heridas, deterioro de la función gastrointestinal, isquemia miocárdica, cambios inmunológicos, problemas pulmonares y un mayor riesgo de tromboembolismo debido a la inmovilidad. (6) Los opioides de acción central han sido durante mucho tiempo la piedra angular para manejar el dolor postoperatorio severo. Sin embargo, la creciente conciencia de sus efectos secundarios ha generado un interés creciente en estrategias analgésicas multimodales que ahorran opioides. Este enfoque es particularmente importante en pacientes con obesidad mórbida, quienes a menudo presentan múltiples comorbilidades y enfrentan desafíos específicos relacionados con la anestesia y la cirugía. Las estrategias de ahorro de opioides en estos pacientes no solo buscan manejar el dolor de manera efectiva, sino también minimizar los riesgos asociados con el uso de opioides, mejorando los resultados postoperatorios generales. (7) La lidocaína es cada vez más reconocida como un adjunto vital en el manejo del dolor perioperatorio. Su eficacia se extiende más allá de las aplicaciones tradicionales de anestésico local, ya que también demuestra propiedades analgésicas, anti-hiperalgésicas y antiinflamatorias. Al emplear infusiones intravenosas de lidocaína durante el período perioperatorio, los proveedores de atención médica pueden mejorar el control del dolor, particularmente en poblaciones como los pacientes bariátricos. La lidocaína logra sus efectos a través de varios mecanismos, incluido el bloqueo de canales de sodio y la inhibición de receptores acoplados a proteína G y receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Esta acción multifacética hace que la lidocaína sea un componente valioso en regímenes analgésicos multimodales, mejorando en última instancia la comodidad del paciente y los resultados de recuperación. (8,9) La dexmedetomidina es un agonista alfa-2 adrenérgico altamente selectivo con efectos hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, simpaticolíticos y analgésicos, mientras causa una depresión respiratoria mínima. Sus propiedades simpaticolíticas reducen la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) al inhibir la liberación de norepinefrina. Además, la dexmedetomidina puede reducir la necesidad de analgésicos tanto anestésicos como opioides durante el período perioperatorio. (10-13) OBJETIVO DEL TRABAJO El presente estudio tiene como objetivo evaluar el efecto de la infusión intravenosa intraoperatoria de lidocaína versus la infusión intravenosa de dexmedetomidina sobre la analgesia postoperatoria y los requerimientos de opioides.

Resultados primarios:

• Calidad del control del dolor evaluada por la escala visual analógica (EVA) en las primeras 24 horas después de la cirugía en reposo y en movimiento.

Resultados secundarios:

• La cantidad total de opioides de rescate administrados en las primeras 24 horas postoperatorias. (mg).
• Tiempo hasta el primer requerimiento analgésico. (horas).
• Duración de la estancia en la UCPA. (horas).
• Puntuación de satisfacción de los pacientes.
• La incidencia de complicaciones postoperatorias, como náuseas, vómitos e hipoxemia.

PACIENTES

Configuración del estudio:

El presente estudio se llevará a cabo en el Hospital Universitario Principal de Alejandría.

Diseño del estudio:

El estudio será prospectivo, aleatorizado, doble ciego: El anestesiólogo, el paciente y el evaluador de resultados no conocerán la asignación del grupo. Un anestesiólogo independiente preparará los fármacos del estudio.

Cálculo del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra se determina según la recomendación del Departamento de Estadística, Instituto de Investigación Médica, Universidad de Alejandría.

Tabla de Análisis de Potencia N1 N2 Potencia Realb Supuestos de Prueba Potencia Desv. Estándar1 Desv. Estándar2 Diferencia de Medias Sig. Prueba para Diferencia de Mediasa 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Prueba bilateral.
2. Basado en la distribución t no central. Utilizando el programa SPSS versión 28, (14) Se necesita un tamaño de muestra total mínimo de (40) pacientes con gastrectomía vertical laparoscópica (20) por grupo para detectar una diferencia asumida de (0.74) (15,16) en la escala visual analógica media (EVA) entre un grupo de pacientes que reciben infusión intravenosa intraoperatoria de lidocaína versus otro grupo que recibe infusión intravenosa de dexmedetomidina con desviaciones estándar de grupo asumidas de (0.9,0.7) respectivamente para evaluar el efecto de ambos procedimientos con respecto a la calidad del control del dolor en las primeras 2 horas después de la cirugía utilizando la prueba t independiente con un nivel de significancia de (0.05) y 80% de potencia.

Población del estudio:

Todos los pacientes serán asignados al azar 1:1 utilizando un método de sobre sellado. Los pacientes serán categorizados aleatoriamente en dos grupos iguales; ambos grupos se someterán a gastrectomía vertical laparoscópica bajo anestesia general y recibirán bloqueo neural autonómico paragástrico con la administración de:

Grupo L: Lidocaína intravenosa. Grupo D: Dexmedetomidina intravenosa.

MÉTODOS

Evaluación y preparación preoperatoria:

• Durante la visita preoperatoria, la evaluación de los pacientes se llevará a cabo mediante una historia clínica adecuada, examen clínico e investigaciones de laboratorio de rutina que incluyen cuadro hemático completo, perfil de coagulación, urea sanguínea, creatinina sérica y cualquier otra investigación necesaria.
• Se obtendrá consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos en el estudio durante la visita preoperatoria.
• Los pacientes serán entrenados en una escala visual analógica, donde 0 corresponde a ningún dolor y 10 al peor dolor imaginable.
• Los pacientes serán informados sobre el régimen analgésico.
• La profilaxis antitrombótica (enoxaparina 40 mg) se iniciará 12 horas antes de la cirugía.

Preparación de los fármacos del estudio asignados

El anestesiólogo independiente no involucrado en ningún otro aspecto del cuidado del paciente incluido preparará las diferentes soluciones ciegas y las codificará:

Dosis de Carga:

• Grupo L: Dosis de carga de lidocaína a 1.5 mg kg-1 (con una dosis máxima de 100 mg).
• Grupo D: Dosis de carga de dexmedetomidina a 0.5 µg kg-1. Ambos se diluirán en 250 cc de solución salina normal.

Dosis de Mantenimiento:

• Grupo L: 400 mg de lidocaína se diluirán en una jeringa de infusión de 50 cc que contiene solución salina normal, logrando una concentración de 8 mg ml-1.
• Grupo D: 100 µg de dexmedetomidina se diluirán en una jeringa de infusión de 50 cc que contiene solución salina normal, logrando una concentración de 2 µg ml-1.

Monitoreo

Al llegar al quirófano, se insertará una cánula intravenosa y se establecerá un monitoreo estándar utilizando un monitor multicanal (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) para monitorear lo siguiente en ambos grupos:

• Electrocardiograma (ECG) para frecuencia y ritmo cardíaco (Latidos/min).
• Medición no invasiva de la presión arterial (Presión arterial media en mmHg).
• Saturación de oxígeno periférica (SpO2%).
• Tensión de CO2 al final de la espiración (en mmHg).
• Estimulador Nervioso.
• Sonda de Temperatura. Manejo anestésico Los participantes serán categorizados aleatoriamente en dos grupos: Grupo L y Grupo D. Los pacientes en ambos grupos recibirán la dosis de carga de sus fármacos de estudio asignados durante los 10 minutos previos a la inducción de la anestesia. Después de esto, las jeringas que contienen la dosis de mantenimiento se infundirán a una tasa de 0.25 ml kg-1 hr-1 para ambos grupos, correspondiendo a dosis de 2 mg kg-1 hr-1 para lidocaína y 0.5 µg kg-1 hr-1 para dexmedetomidina.

Después de la preoxigenación durante 3 minutos, la anestesia se inducirá en ambos grupos con propofol 2 mg kg-1 hasta la pérdida de respuesta verbal, fentanilo 2 µg kg-1. La intubación endotraqueal se facilitará inyectando intravenosamente rocuronio 0.6 mg kg-1. La anestesia se mantendrá con isoflurano con 50% de oxígeno en aire (1.2-1.5 %) para mantener la entropía entre 40-60, y se adjuntará un capnograma. Los ajustes de ventilación mecánica incluirán modo controlado por volumen con un volumen tidal de 6 - 8 ml kg-1 y una frecuencia respiratoria de 12-15 ciclos min-1 para mantener una tensión de dióxido de carbono al final de la espiración entre 35 y 40 mmHg y una saturación de oxígeno de ≥ 95%. Las dosis incrementales de rocuronio serán guiadas por el estimulador nervioso (TOF), 0.15-0.25 indica una relajación quirúrgica adecuada.

Todas las dosis de fármacos calculadas en mg kg-1 se basaron en el peso corporal ideal de los pacientes. (17)

Todos los pacientes recibirán:

• Paracetamol 1 g.
• Dexametasona 8 mg.
• Diclofenaco 75 mg.
• Ondansetrón 4 mg.
• Magnesio 2.5 g. Los pacientes en ambos grupos recibirán un bloqueo neural autonómico paragástrico después de establecer el neumoperitoneo.

Técnica del bloqueo neural autonómico paragástrico:

El bloqueo neural del epiplón menor paragástrico será realizado por el cirujano utilizando una aguja corta de 25 gauge conectada a una extensión de catéter venoso, introducida a través del puerto izquierdo de 12 mm. La aguja se tapará durante la inserción y se destapará dentro del abdomen usando una pinza, asegurando que permanezca bajo visualización directa en todo momento. Se inyectará un total de 20 ml de bupivacaína simple al 0.5% en seis niveles dentro del tejido graso de la región paragástrica, con aspiración cuidadosa antes de cada inyección para prevenir la inyección inadvertida en vasos sanguíneos. El anestésico se administrará cuidadosamente a lo largo del epiplón menor, apuntando al nervio vago y sus ramas distales en la unión esofagogástrica, estómago proximal, estómago medio y antro distal. Luego se infiltrará el área de la arteria hepática, seguida de la arteria gástrica izquierda en la región paragástrica posterosuperior levantando la mitad proximal de la manga de la neocurvatura mayor del estómago. Una vez completada la infiltración, la aguja se volverá a tapar y se retirará de la cavidad abdominal.

La infusión de las jeringas de lidocaína intravenosa y dexmedetomidina intravenosa se detendrá al completar la prueba de azul de metileno quirúrgico.

Se realizarán maniobras de reclutamiento al menos dos veces durante la cirugía: una después de la inducción y otra antes de despertar al paciente.

Todos los medicamentos intravenosos e inhalados se suspenderán después de completar el cierre de la piel. Al final de la operación, el flujo de oxígeno se ajustará a 6 L min-1. El bloqueo neuromuscular se revertirá con sugammadex 2 mg kg1. Todos los pacientes serán extubados cuando cumplan los criterios de extubación en el quirófano antes de su traslado a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

Cuidado postoperatorio:

Postoperatoriamente, todos los pacientes serán evaluados para la presencia y severidad del dolor utilizando la Escala Visual Analógica al llegar a la UCPA y en la sala durante las primeras 24 horas y se registrará a los 30 minutos, 2, 6, 12, 18 y 24 horas.

En ambos grupos, la analgesia postoperatoria consistió en:

• Paracetamol (1 g cada 6 h).
• Diclofenaco (75 mg cada 12 h durante los primeros 2 días postoperatorios). Además, se administrará una dosis de rescate de Nalbufina IV 4 mg por bolo si la EVA es ≥ 4 y se repetirá cada 30 minutos hasta que la EVA sea menor a 4.

Los pacientes serán dados de alta de la UCPA cuando se logre una puntuación de Aldrete > 9 (18). Los proveedores de atención médica en la UCPA y la sala estarán ciegos a la asignación del grupo de pacientes y a la naturaleza del estudio.