Intravenózní infuze lidokainu versus intravenózní infuze dexmedetomidinu během sleeve gastrektomie

Morbidní obezita je často spojena se stavy, jako je diabetes, ischemická choroba srdeční, hypertenze, hyperlipidémie a určité typy rakoviny, které všechny negativně ovlivňují kvalitu života pacientů, zvyšují riziko úmrtnosti a zkracují délku života. (1) Důkazy naznačují, že lékařské přístupy k hubnutí, jako je dietoterapie, fyzická aktivita a behaviorální změny, obvykle nevedou k výraznému nebo trvalému úbytku hmotnosti. Naproti tomu bariatrická chirurgie je mnohem účinnější v kombinaci s pravidelným cvičením a změnami životního stylu. Zůstává nejúspěšnější a nejtrvanlivější léčbou těžké obezity a s ní souvisejících stavů, snižuje riziko 5leté úmrtnosti a výrazně zlepšuje kvalitu života. (2) Laparoskopická sleeve gastrektomie se stala populárním bariatrickým zákrokem díky své relativní jednoduchosti ve srovnání se složitějšími operacemi, jako je žaludeční bypass nebo úplná biliopankreatická diverze s duodenálním přepojením (BPD/DS). Zákrok lze provést laparoskopicky, což je minimálně invazivní, což vede k kratší době zotavení a méně komplikacím. (3-5) Ačkoli je laparoskopická (LAP) bariatrická chirurgie minimálně invazivní. Po jakémkoli laparoskopickém zákroku pacienti obvykle zažívají vrchol pooperační bolesti během prvních 24 hodin. Tato intenzivní bolest postupně ustupuje, s výraznou úlevou obvykle nastávající 2. nebo 3. pooperační den. Počáteční vrchol a následný pokles intenzity bolesti zdůrazňují důležitost účinných strategií časného zvládání bolesti, aby byla zajištěna pohodlí a zotavení pacienta během tohoto kritického období. Nedostatečné zvládnutí pooperační bolesti může vést k vážným komplikacím, včetně opožděného hojení ran, narušené funkce gastrointestinálního traktu, myokardiální ischémie, imunologických změn, plicních problémů a zvýšeného rizika tromboembolie v důsledku nehybnosti. (6) Centrálně působící opioidy byly dlouho základem pro zvládání těžké pooperační bolesti. Avšak rostoucí povědomí o jejich vedlejších účincích vyvolalo rostoucí zájem o multimodální analgetické strategie šetřící opioidy. Tento přístup je obzvláště důležitý u morbidně obézních pacientů, kteří často trpí více komorbiditami a čelí specifickým výzvám souvisejícím s anestezií a operací. Strategie šetřící opioidy u těchto pacientů nejenže usilují o účinné zvládnutí bolesti, ale také minimalizují rizika spojená s užíváním opioidů, čímž zlepšují celkové pooperační výsledky. (7) Lidokain je stále více uznáván jako důležitý doplněk při zvládání perioperační bolesti. Jeho účinnost přesahuje tradiční aplikace lokálních anestetik, protože také prokazuje analgetické, antihyperalgetické a protizánětlivé vlastnosti. Použitím intravenózních infuzí lidokainu během perioperačního období mohou zdravotníci zlepšit kontrolu bolesti, zejména u populací, jako jsou bariatričtí pacienti. Lidokain dosahuje svých účinků prostřednictvím různých mechanismů, včetně blokády sodíkových kanálů a inhibice G protein-spřažených receptorů a receptorů N-methyl-D-aspartátu (NMDA). Toto mnohostranné působení činí z lidokainu cennou složku multimodálních analgetických režimů, což nakonec zlepšuje pohodlí pacienta a výsledky zotavení. (8,9) Dexmedetomidin je vysoce selektivní agonista alfa-2 adrenergních receptorů s hypnotickými, sedativními, anxiolytickými, sympatolytickými a analgetickými účinky, přičemž způsobuje minimální respirační depresi. Jeho sympatolytické vlastnosti snižují střední arteriální krevní tlak (MAP) a srdeční frekvenci (HR) inhibicí uvolňování norepinefrinu. Dále může dexmedetomidin snížit potřebu anestetik i opioidních analgetik během perioperačního období. (10-13) CÍL PRÁCE Tato studie si klade za cíl vyhodnotit účinek intraoperační intravenózní infuze lidokainu versus intravenózní infuze dexmedetomidinu na pooperační analgezii a potřebu opioidů.

Primární výsledky:

• Kvalita kontroly bolesti hodnocená vizuální analogovou stupnicí (VAS) v prvních 24 hodinách po operaci v klidu a při pohybu.

Sekundární výsledky:

• Celkové množství záchranných opioidů podaných v prvních 24 hodinách po operaci. (mg).
• Čas do první potřeby analgetik. (hodiny).
• Doba pobytu v PACU. (hodiny).
• Skóre spokojenosti pacientů.
• Výskyt pooperačních komplikací, jako je nevolnost, zvracení a hypoxémie.

PACIENTI

Studijní prostředí:

Tato studie bude provedena v Hlavní univerzitní nemocnici v Alexandrii.

Studijní design:

Studie bude prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená: Anesteziolog, pacient a hodnotitel výsledků nebudou vědět o zařazení do skupiny. Nezávislý anesteziolog připraví studijní léky.

Výpočet velikosti vzorku:

Velikost vzorku je stanovena podle doporučení Oddělení statistiky Lékařského výzkumného ústavu Alexandrijské univerzity.

Tabulka analýzy síly N1 N2 Skutečná síla b Testové předpoklady Síla Std. Odchylka1 Std. Odchylka2 Rozdíl průměrů Sig. Test pro rozdíl průměrů a 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Oboustranný test.
2. Založeno na necentrálním t-rozdělení. Pomocí programu SPSS verze 28, (14) Minimální celková velikost vzorku (40) pacientů s laparoskopickou sleeve gastrektomií (20) na skupinu je potřebná k detekci předpokládaného rozdílu (0,74) (15,16) v průměrné vizuální analogové stupnici (VAS) mezi skupinou pacientů dostávajících intraoperační intravenózní infuzi lidokainu oproti druhé skupině dostávající intravenózní infuzi dexmedetomidinu s předpokládanými skupinovými SD (0,9;0,7) respektive k vyhodnocení účinku obou postupů týkajících se kvality kontroly bolesti v prvních 2 hodinách po operaci pomocí nezávislého t testu s hladinou významnosti (0,05) a 80% silou.

Studijní populace:

Všichni pacienti budou náhodně přiřazeni 1:1 pomocí metody zapečetěných obálek. Pacienti budou náhodně zařazeni do dvou stejných skupin; obě skupiny podstoupí laparoskopickou sleeve gastrektomii v celkové anestezii a obdrží paragastrickou autonomní nervovou blokádu s podáním:

Skupina L: Intravenózní lidokain. Skupina D: Intravenózní dexmedetomidin.

METODY

Předoperační hodnocení a příprava:

• Během předoperační návštěvy bude hodnocení pacientů provedeno prostřednictvím řádné anamnézy, klinického vyšetření a rutinních laboratorních vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, koagulačního profilu, močoviny v krvi, sérového kreatininu a jakýchkoli dalších nezbytných vyšetření.
• Všem pacientům zařazeným do studie bude během předoperační návštěvy získán informovaný písemný souhlas.
• Pacienti budou proškoleni na vizuální analogové stupnici, kde 0 odpovídá žádné bolesti a 10 nejhorší představitelné bolesti.
• Pacienti budou informováni o analgetickém režimu.
• Trombotická profylaxe (enoxaparin 40 mg) bude zahájena 12 hodin před operací.

Příprava přidělených studijních léků

Nezávislý anesteziolog nezapojený do žádného jiného aspektu péče o zařazeného pacienta připraví různé zaslepené roztoky a označí je kódy:

Nastavovací dávka:

• Skupina L: Nastavovací dávka lidokainu 1,5 mg kg-1 (s maximální dávkou 100 mg).
• Skupina D: Nastavovací dávka dexmedetomidinu 0,5 µg kg-1. Oba budou naředěny v 250 cc fyziologického roztoku.

Udržovací dávka:

• Skupina L: 400 mg lidokainu bude naředěno v 50 cc injekční stříkačce infuzní pumpy obsahující fyziologický roztok, čímž bude dosaženo koncentrace 8 mg ml-1.
• Skupina D: 100 µg dexmedetomidinu bude naředěno v 50 cc injekční stříkačce infuzní pumpy obsahující fyziologický roztok, čímž bude dosaženo koncentrace 2 µg ml-1.

Monitorování

Po příchodu na operační sál bude zavedena intravenózní kanyla a bude zavedeno standardní monitorování pomocí vícekanálového monitoru (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finsko) pro monitorování následujícího u obou skupin:

• Elektrokardiogram (EKG) pro srdeční frekvenci a rytmus (údery/min).
• Neinvazivní měření arteriálního krevního tlaku (střední krevní tlak v mmHg).
• Periferní saturace kyslíkem (SpO2%).
• Napětí CO2 na konci výdechu (v mmHg).
• Nervový stimulátor.
• Tepelná sonda. Anesteziologické řízení Účastníci budou náhodně zařazeni do dvou skupin: Skupina L a Skupina D. Pacienti v obou skupinách obdrží nastavovací dávku svých přidělených studijních léků během 10 minut před indukcí anestezie. Následně budou stříkačky obsahující udržovací dávku infundovány rychlostí 0,25 ml kg-1 h-1 pro obě skupiny, což odpovídá dávkám 2 mg kg-1 h-1 pro lidokain a 0,5 µg kg-1 h-1 pro dexmedetomidin.

Po preoxygenaci po dobu 3 minut bude anestezie indukována u obou skupin propofolem 2 mg kg-1 až do ztráty verbální odpovědi, fentanylem 2 µg kg-1. Endotracheální intubace bude usnadněna intravenózní injekcí rocuronia 0,6 mg kg-1. Anestezie bude udržována isofluranem s 50% kyslíkem ve vzduchu (1,2-1,5 %) pro udržení entropie mezi 40-60 a bude připojen kapnogram. Nastavení mechanické ventilace bude zahrnovat objemově řízený režim s dechovým objemem 6 - 8 ml kg-1 a dechovou frekvencí 12-15 cyklů min-1 pro udržení napětí oxidu uhličitého na konci výdechu mezi 35 a 40 mmHg a saturace kyslíkem ≥ 95%. Přírůstkové dávky rocuronia budou vedeny nervovým stimulátorem (TOF), 0,15-0,25 indikuje adekvátní chirurgickou relaxaci.

Všechny dávky léků vypočtené v mg kg-1 byly založeny na ideální tělesné hmotnosti pacientů. (17)

Všichni pacienti obdrží:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diklofenak 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Hořčík 2,5 g. Pacienti v obou skupinách obdrží paragastrickou autonomní nervovou blokádu po vytvoření pneumoperitonea.

Technika paragastrické autonomní nervové blokády:

Paragastrická blokáda nervů malého omenta bude provedena chirurgem pomocí krátké jehly 25G připojené k venóznímu katétru, zavedené přes levý 12mm port. Jehla bude během zavádění uzavřena a bude otevřena uvnitř břicha pomocí kleští, přičemž bude zajištěno, že zůstává vždy pod přímou vizualizací. Celkem 20 ml čistého 0,5% bupivakainu bude injikováno na šest úrovní v tukové tkáni paragastrické oblasti, s opatrnou aspirací před každou injekcí, aby se zabránilo neúmyslné injekci do cév. Anestetikum bude opatrně podáváno podél malého omenta, cíleně na bloudivý nerv a jeho distální větve na esofagogastrickém spojení, proximálním žaludku, středním žaludku a distálním antrumu. Poté bude infiltrována oblast jaterní tepny, následovaná levou žaludeční tepnou v posteriorsuperiorní paragastrické oblasti zvednutím proximální poloviny rukávu z nové velké křiviny žaludku. Po dokončení infiltrace bude jehla opět uzavřena a odstraněna z břišní dutiny.

Infuze intravenózního lidokainu a intravenózního dexmedetomidinu bude zastavena po dokončení chirurgického methylenové modři testu.

Rekrutační manévry budou provedeny alespoň dvakrát během operace: jednou po indukci a znovu před probuzením pacienta.

Všechny intravenózní a inhalační léky budou ukončeny po dokončení uzavření kůže. Na konci operace bude průtok kyslíku upraven na 6 L min-1. Neuromuskulární blokáda bude zrušena sugammadexem 2 mg kg-1. Všichni pacienti budou extubováni, když splní kritéria pro extubaci na operačním sále před převozem na jednotku pooperační péče (PACU).

Pooperační péče:

Po operaci budou všichni pacienti hodnoceni na přítomnost a závažnost bolesti pomocí vizuální analogové stupnice při příchodu na PACU a na oddělení během prvních 24 hodin a budou zaznamenáni v 30 minutách, 2, 6, 12, 18 a 24 hodinách.

V obou skupinách pooperační analgezie sestávala z:

• Paracetamolu (1 g každých 6 h).
• Diklofenaku (75 mg každých 12 h po první 2 pooperační dny). Navíc bude podána záchranná dávka IV Nalbuphinu 4 mg na bolus, pokud VAS je ≥ 4, a bude opakována každých 30 minut, dokud VAS nebude menší než 4.

Pacienti budou propuštěni z PACU, když bude dosaženo skóre Aldrete > 9 (18). Zdravotníci v PACU a na oddělení budou zaslepeni k zařazení pacientů do skupin a k povaze studie.