Intravenøs lidokaininfusjon versus intravenøs deksmedetomidininfusjon under sleeve gastrectomi

Morbid fedme er ofte knyttet til tilstander som diabetes, koronar hjertesykdom, hypertensjon, hyperlipidemi og visse typer kreft, som alle påvirker pasientenes livskvalitet negativt, øker dødsrisikoen og forkorter forventet levealder. (1) Forskning tyder på at medisinske tilnærminger for vekttap, som ernæringsterapi, fysisk aktivitet og atferdsendringer, vanligvis ikke fører til betydelig eller vedvarende vekttap. Derimot er fedmekirurgi langt mer effektivt når det kombineres med regelmessig trening og livsstilsendringer. Det forblir den mest vellykkede og varige behandlingen for alvorlig fedme og tilknyttede tilstander, og reduserer risikoen for 5-årsdødelighet og forbedrer livskvaliteten betydelig. (2) Laparoskopisk sleeve-gastrektomi har blitt en populær fedmekirurgisk prosedyre på grunn av sin relative enkelhet sammenlignet med mer komplekse operasjoner, som gastric bypass eller full biliopankreatisk diversjon med duodenal switch (BPD/DS). Prosedyren kan utføres laparoskopisk, som er minimalt invasiv, noe som fører til kortere rekonvalesenstider og færre komplikasjoner. (3-5) Selv om laparoskopisk (LAP) fedmekirurgi er minimalt invasiv. Etter enhver laparoskopisk prosedyre opplever pasienter vanligvis toppen av postoperativ smerte innen de første 24 timene. Denne intense smerten avtar gradvis, med betydelig lindring som vanligvis skjer på 2. eller 3. postoperativ dag. Den innledende toppen og den påfølgende nedgangen i smertens intensitet understreker viktigheten av effektive tidlige smertelindringsstrategier for å sikre pasientkomfort og rekonvalesens i denne kritiske perioden. Utilstrekkelig håndtering av postoperativ smerte kan føre til alvorlige komplikasjoner, inkludert forsinket sårheling, nedsatt gastrointestinal funksjon, myokardisk iskemi, immunologiske endringer, lungeproblemer og økt risiko for tromboemboli på grunn av immobilisering. (6) Sentralt virkende opioider har lenge vært grunnsteinen for å håndtere alvorlig postoperativ smerte. Imidlertid har økt bevissthet om deres bivirkninger skapt økende interesse for opioidreduserende multimodal analgesistrategier. Denne tilnærmingen er spesielt viktig hos morbidt overvektige pasienter, som ofte har flere komorbiditeter og står overfor spesifikke utfordringer knyttet til anestesi og kirurgi. Opioidreduserende strategier hos disse pasientene tar sikte på ikke bare å håndtere smerte effektivt, men også å minimere risikoene forbundet med opioidbruk, og forbedre de totale postoperative resultatene. (7) Lidokain er i økende grad anerkjent som et viktig supplement for å håndtere perioperativ smerte. Dens effektivitet strekker seg utover tradisjonelle lokalanestetiske anvendelser, da den også demonstrerer analgesiske, anti-hyperalgetiske og anti-inflammatoriske egenskaper. Ved å bruke intravenøse lidokaininfusjoner i perioperativ periode kan helsepersonell forbedre smertelindringen, spesielt i populasjoner som fedmekirurgipasienter. Lidokain oppnår sine effekter gjennom ulike mekanismer, inkludert natriumkanalblokkering og hemming av G-proteinkoblede reseptorer og N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptorer. Denne flersidige handlingen gjør lidokain til en verdifull komponent i multimodale analgesiregimer, og forbedrer til slutt pasientkomfort og rekonvalesensresultater. (8,9) Dexmedetomidin er en høyt selektiv alfa-2 adrenerg agonist med hypnotiske, sederende, angstløsende, sympatholytiske og analgesiske effekter, mens den forårsaker minimal respirasjonsdepresjon. Dens sympatholytiske egenskaper senker gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens (HR) ved å hemme utskillelsen av norepinefrin. I tillegg kan dexmedetomidin redusere behovet for både anestetiske og opioidanalgetika i perioperativ periode. (10-13) ARBEIDETS FORMÅL Denne studien tar sikte på å evaluere effekten av intraoperativ intravenøs infusjon av lidokain kontra intravenøs infusjon av dexmedetomidin på postoperativ analgesi og opioidbehov.

Primære utfall:

• Kvalitet på smertelindring vurdert med visuell analog skala (VAS) i de første 24 timene etter operasjon i hvile og ved bevegelse.

Sekundære utfall:

• Den totale mengden redningsopioider som administreres i de første 24 timene postoperativt. (mg).
• Tid til første analgesibehov. (timer).
• Oppholdstid i oppvåkningen (PACU). (timer).
• Pasientenes tilfredshetsscore.
• Forekomsten av postoperative komplikasjoner, som kvalme, oppkast og hypoksemi.

PASIENTER

Studieinnstillinger:

Denne studien vil bli utført på Alexandria Main University Hospital.

Studiedesign:

Studien vil være prospektiv, randomisert, dobbeltblind: Anestesilegen, pasienten og resultatvurdereren vil være uvitende om gruppetilordningen. En uavhengig anestesilege vil forberede studiemedikamentene.

Beregning av utvalgsstørrelse:

Utvalgsstørrelsen bestemmes i henhold til anbefalingen fra Institutt for statistikk, Medical Research Institute, Alexandria University.

Power Analysis Table N1 N2 Actual Powerb Test Assumptions Power Std. Dev1 Std. Dev2 Mean Difference Sig. Test for Mean Differencea 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. To-sidig test.
2. Basert på ikke-sentral t-fordeling. Ved bruk av SPSS program versjon 28, (14) En minimal total utvalgsstørrelse på (40) pasienter med laparoskopisk sleeve-gastrektomi (20) per gruppe er nødvendig for å påvise en antatt forskjell på (0,74) (15,16) i gjennomsnittlig visuell analog skala (VAS) mellom en gruppe pasienter som mottar intraoperativ intravenøs infusjon av lidokain kontra en annen gruppe som mottar intravenøs infusjon av dexmedetomidin med antatte gruppe SD-er på (0,9,0,7) henholdsvis for å evaluere effekten av begge prosedyrene med hensyn til kvalitet på smertelindring i de første 2 timene etter operasjon ved bruk av uavhengig t-test med et signifikansnivå på (0,05) og 80% styrke.

Studiepopulasjon:

Alle pasienter vil bli tilfeldig tildelt 1:1 ved bruk av en forseglet konvoluttmetode. Pasienter vil bli kategorisert tilfeldig i to like store grupper; begge grupper vil gjennomgå laparoskopisk sleeve-gastrektomi under generell anestesi og motta paragastrisk autonom nevral blokkade med administrering av:

Gruppe L: Intravenøst lidokain. Gruppe D: Intravenøst dexmedetomidin.

METODER

Preoperativ evaluering og forberedelse:

• Under det preoperativt besøket vil evaluering av pasienter bli utført gjennom riktig historieinnsamling, klinisk undersøkelse og rutinemessige laboratorieundersøkelser inkludert komplett blodbilde, koagulasjonsprofil, blodurea, serumkreatinin og eventuelle andre nødvendige undersøkelser.
• Informert skriftlig samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter inkludert i studien under det preoperativt besøket.
• Pasienter vil bli trent på en visuell analog skala, med 0 tilsvarende ingen smerte og 10 til den verste tenkelige smerten.
• Pasienter vil bli informert om analgesiregimet.
• Tromboseprofylakse (enoxaparin 40 mg) vil startes 12 timer før operasjonen.

Forberedelse av tildelte studiemedikamenter

Den uavhengige anestesilegen som ikke er involvert i noe annet aspekt av den inkluderte pasientens omsorg vil forberede de forskjellige blindede løsningene og kode dem:

Ladedose:

• Gruppe L: Ladedose av lidokain på 1,5 mg kg-1 (med en maksimal dose på 100 mg).
• Gruppe D: Ladedose av dexmedetomidin på 0,5 µg kg-1. Begge vil bli fortynnet i 250 cc av isotonisk saltvann.

Vedlikeholdsdose:

• Gruppe L: 400 mg av lidokain vil bli fortynnet i en 50 cc sprøytepumpe med isotonisk saltvann, og oppnå en konsentrasjon på 8 mg ml-1.
• Gruppe D: 100 µg av dexmedetomidin vil bli fortynnet i en 50 cc sprøytepumpe med isotonisk saltvann, og oppnå en konsentrasjon på 2 µg ml-1.

Overvåkning

Ved ankomst til operasjonssalen vil en intravenøs kanüle settes inn og standard overvåkning vil etableres ved bruk av en flerkanalsmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) for å overvåke følgende i begge grupper:

• Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens og rytme (slag/min).
• Ikke-invasiv måling av arterielt blodtrykk (Gjennomsnittlig blodtrykk i mmHg).
• Perifer oksygenmetning (SpO2%).
• End-tidal CO2-spenning (i mmHg).
• Nervestimulator.
• Temperatursonde. Anestesiledelse Deltakere vil bli kategorisert tilfeldig i to grupper: Gruppe L og Gruppe D. Pasienter i begge grupper vil motta ladedosen av deres tildelte studiemedikamenter i løpet av de 10 minuttene før induksjon av anestesi. Etter dette vil sprøytene som inneholder vedlikeholdsdosen infunderes med en hastighet på 0,25 ml kg-1 time-1 for begge grupper, tilsvarende doser på 2 mg kg-1 time-1 for lidokain og 0,5 µg kg-1 time-1 for dexmedetomidin.

Etter preoksygenering i 3 minutter vil anestesi bli indusert i begge grupper med propofol 2 mg kg-1 til tap av verbal respons, fentanyl 2 µg kg-1. Endotrakeal intubasjon vil bli fasilitert ved intravenøs injeksjon av rocuronium 0,6 mg kg-1. Anestesi vil bli opprettholdt av isofluran med 50% oksygen i luft (1,2-1,5 %) for å opprettholde entropi mellom 40-60, og en kapnograf vil bli festet. Innstillinger for mekanisk ventilasjon vil inkludere volumkontrollert modus med et tidalvolum på 6 - 8 ml kg-1 og en respirasjonsfrekvens på 12-15 sykluser min-1 for å opprettholde en end-tidal karbondioksidspenning mellom 35 og 40 mmHg og en oksygenmetning på ≥ 95 %. Inkrementelle doser av rocuronium vil bli veiledet av nervestimulator (TOF), 0,15-0,25 indikerer tilstrekkelig kirurgisk avslapning.

Alle medikamentdoser beregnet i mg kg-1 var basert på pasientenes ideelle kroppsvekt. (17)

Alle pasienter vil motta:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diklofenak 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnesium 2,5 g. Pasienter i begge grupper vil motta en paragastrisk autonom nevral blokkade etter etablering av pneumoperitoneum.

Teknikk for paragastrisk autonom nevral blokkade:

Den paragastriske mindre omentum nevrale blokkaden vil utføres av kirurgen ved bruk av en 25-gauge kort nål koblet til en venekateterforlengelse, introdusert gjennom den venstre 12-mm porten. Nålen vil være dekslet under innføring og vil bli avdekket inne i buken ved bruk av en griper, og sikre at den forblir under direkte visualisering til enhver tid. Totalt 20 ml av ren 0,5% bupivakain vil injiseres på seks nivåer innen fettvevet i den paragastriske regionen, med forsiktig aspirasjon før hver injeksjon for å forhindre utilsiktet blodåreinjeksjon. Anestetikumet vil bli forsiktig administrert langs det mindre omentum, med mål på vagusnerven og dens distale grener ved esofagogastrisk kryss, proksimal mage, midt-mage og distal antrum. Hepatic artery-området vil deretter infiltreres, etterfulgt av den venstre gastriske arterie i den posterosuperior paragastriske regionen ved å løfte den proksimale halvdelen av sleeve-en fra magens neo-større kurvatur. Etter at infiltreringen er fullført, vil nålen bli dekslet igjen og fjernet fra bukhulen.

Infusjonen av intravenøse lidokain- og dexmedetomidinsprøyter vil stoppes når den kirurgiske metylenblåtesten er fullført.

Rekrutteringsmanøvrer vil bli utført minst to ganger under operasjonen: en gang etter induksjon og igjen før pasienten vekkes.

Alle intravenøse og inhalerte medikamenter vil bli avsluttet etter at hudlukking er fullført. Ved slutten av operasjonen vil oksygenstrømmen justeres til 6 L min-1. Neuromuskulær blokkade vil reverseres med sugammadex 2 mg kg1. Alle pasienter vil bli ekstubert når de oppfyller kriteriene for ekstubasjon i operasjonssalen før overføring til post-anestesi omsorgsenhet (PACU).

Postoperativ omsorg:

Postoperativt vil alle pasienter vurderes for tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av smerte ved bruk av Visual Analogue Scale ved ankomst til PACU og på avdelingen for de første 24 timene, og vil bli registrert ved 30 minutter, 2, 6, 12, 18 og 24 timer.

I begge grupper bestod postoperativ analgesi av:

• Paracetamol (1 g per 6 h).
• Diklofenak (75 mg hver 12 h for de første 2 postoperative dagene). I tillegg vil en redningsdose av IV Nalbuphin 4 mg per bolus administreres hvis VAS er ≥ 4 og vil gjentas hvert 30. minutt til VAS er mindre enn 4.

Pasienter vil utskrives fra PACU når en Aldrete score > 9 (18) oppnås. Helsepersonell i PACU og på avdelingen vil være blindet for pasientgruppetilordning og for studiens natur.