Intravenöse Lidocain-Infusion versus intravenöse Dexmedetomidin-Infusion während Schlauchmagenresektion

Morbide Adipositas wird häufig mit Erkrankungen wie Diabetes, koronarer Herzkrankheit, Hypertonie, Hyperlipidämie und bestimmten Krebsarten in Verbindung gebracht, die alle die Lebensqualität der Patienten negativ beeinflussen, das Mortalitätsrisiko erhöhen und die Lebenserwartung verkürzen. (1) Es gibt Hinweise darauf, dass medizinische Ansätze zur Gewichtsabnahme, wie Ernährungstherapie, körperliche Aktivität und Verhaltensänderungen, in der Regel nicht zu einer signifikanten oder nachhaltigen Gewichtsabnahme führen. Im Gegensatz dazu ist die bariatrische Chirurgie in Kombination mit regelmäßiger Bewegung und Lebensstiländerungen weitaus wirksamer. Sie bleibt die erfolgreichste und nachhaltigste Behandlung für schwere Adipositas und ihre damit verbundenen Erkrankungen, reduziert das Risiko einer 5-Jahres-Mortalität und verbessert die Lebensqualität erheblich. (2) Die laparoskopische Schlauchmagenresektion ist aufgrund ihrer relativen Einfachheit im Vergleich zu komplexeren Operationen wie dem Magenbypass oder der vollständigen biliopankreatischen Diversion mit Duodenalswitch (BPD/DS) zu einem beliebten bariatrischen Verfahren geworden. Der Eingriff kann laparoskopisch durchgeführt werden, was minimalinvasiv ist und zu kürzeren Erholungszeiten und weniger Komplikationen führt. (3-5) Obwohl die laparoskopische (LAP) bariatrische Chirurgie minimalinvasiv ist. Nach jedem laparoskopischen Eingriff erleben die Patienten typischerweise den Höhepunkt der postoperativen Schmerzen innerhalb der ersten 24 Stunden. Diese starken Schmerzen lassen allmählich nach, wobei eine signifikante Linderung normalerweise am 2. oder 3. postoperativen Tag eintritt. Der anfängliche Höhepunkt und der anschließende Rückgang der Schmerzintensität unterstreichen die Bedeutung wirksamer frühzeitiger Schmerzmanagementstrategien, um den Komfort und die Genesung der Patienten in dieser kritischen Phase zu gewährleisten. Eine unzureichende Behandlung postoperativer Schmerzen kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, einschließlich verzögerter Wundheilung, beeinträchtigter gastrointestinaler Funktion, Myokardischämie, immunologischen Veränderungen, pulmonalen Problemen und einem erhöhten Thromboembolierisiko aufgrund von Immobilität. (6) Zentral wirkende Opioide waren lange Zeit der Eckpfeiler für die Behandlung schwerer postoperativer Schmerzen. Das wachsende Bewusstsein für ihre Nebenwirkungen hat jedoch ein zunehmendes Interesse an opioidsparenden multimodalen analgetischen Strategien geweckt. Dieser Ansatz ist besonders wichtig bei morbide adipösen Patienten, die häufig mit mehreren Komorbiditäten vorliegen und spezifische Herausforderungen in Bezug auf Anästhesie und Chirurgie haben. Opioidsparende Strategien bei diesen Patienten zielen nicht nur darauf ab, Schmerzen wirksam zu behandeln, sondern auch die mit dem Opioidgebrauch verbundenen Risiken zu minimieren und die postoperativen Ergebnisse insgesamt zu verbessern. (7) Lidocain wird zunehmend als wichtiger Zusatz zur Behandlung perioperativer Schmerzen anerkannt. Seine Wirksamkeit geht über traditionelle lokalanästhetische Anwendungen hinaus, da es auch analgetische, antihyperalgetische und entzündungshemmende Eigenschaften aufweist. Durch den Einsatz intravenöser Lidocaininfusionen während der perioperativen Phase können medizinische Fachkräfte die Schmerzkontrolle verbessern, insbesondere bei Bevölkerungsgruppen wie bariatrischen Patienten. Lidocain entfaltet seine Wirkung über verschiedene Mechanismen, einschließlich Natriumkanalblockade und Hemmung von G-Protein-gekoppelten Rezeptoren und N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren. Diese vielseitige Wirkung macht Lidocain zu einer wertvollen Komponente in multimodalen analgetischen Regimen und verbessert letztendlich den Komfort und die Genesungsergebnisse der Patienten. (8,9) Dexmedetomidin ist ein hochselektiver Alpha-2-Adrenozeptoragonist mit hypnotischen, sedativen, anxiolytischen, sympatholytischen und analgetischen Wirkungen, während es nur minimale Atemdepression verursacht. Seine sympatholytischen Eigenschaften senken den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) und die Herzfrequenz (HR) durch Hemmung der Freisetzung von Noradrenalin. Darüber hinaus kann Dexmedetomidin den Bedarf an sowohl anästhetischen als auch opioidhaltigen Analgetika während der perioperativen Phase reduzieren. (10-13) ZIEL DER ARBEIT Die vorliegende Studie zielt darauf ab, die Wirkung einer intraoperativen intravenösen Infusion von Lidocain im Vergleich zu einer intravenösen Infusion von Dexmedetomidin auf die postoperative Analgesie und den Opioidbedarf zu bewerten.

Die primären Endpunkte:

• Qualität der Schmerzkontrolle, bewertet anhand der visuellen Analogskala (VAS) in den ersten 24 Stunden nach der Operation in Ruhe und bei Bewegung.

Die sekundären Endpunkte:

• Die Gesamtmenge der verabreichten Rescue-Opioide in den ersten 24 Stunden postoperativ. (mg).
• Zeit bis zur ersten Analgetikagabe. (Stunden).
• Aufenthaltsdauer im Aufwachraum (PACU). (Stunden).
• Zufriedenheitswert der Patienten.
• Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen wie Übelkeit, Erbrechen und Hypoxämie.

PATIENTEN

Studienumgebung:

Die vorliegende Studie wird im Alexandria Main University Hospital durchgeführt.

Studiendesign:

Die Studie wird prospektiv, randomisiert und doppelblind sein: Der Anästhesist, der Patient und der Ergebnisbewerter werden über die Gruppenzuteilung nicht informiert sein. Ein unabhängiger Anästhesist wird die Studienmedikamente vorbereiten.

Berechnung der Stichprobengröße:

Die Stichprobengröße wird gemäß der Empfehlung der Abteilung für Statistik des Medical Research Institute der Universität Alexandria bestimmt.

Power-Analyse-Tabelle N1 N2 Tatsächliche Powerb Testannahmen Power Std. Dev1 Std. Dev2 Mittelwertdifferenz Sig. Test für Mittelwertdifferenza 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Zweiseitiger Test.
2. Basierend auf nichtzentraler t-Verteilung. Unter Verwendung des SPSS-Programms Version 28, (14) ist eine minimale Gesamtstichprobengröße von (40) Patienten mit laparoskopischer Schlauchmagenresektion (20) pro Gruppe erforderlich, um eine angenommene Differenz von (0,74) (15,16) im mittleren visuellen Analogskala (VAS)-Wert zwischen einer Gruppe von Patienten, die eine intraoperative intravenöse Lidocaininfusion erhalten, und einer anderen Gruppe, die eine intravenöse Dexmedetomidininfusion erhält, mit angenommenen Gruppen-SDs von (0,9,0,7) bzw. zu erfassen, um die Wirkung beider Verfahren hinsichtlich der Qualität der Schmerzkontrolle in den ersten 2 Stunden nach der Operation unter Verwendung des unabhängigen t-Tests mit einem Signifikanzniveau von (0,05) und 80% Power zu bewerten.

Studienpopulation:

Alle Patienten werden 1:1 nach der Methode des versiegelten Umschlags randomisiert zugeteilt. Die Patienten werden zufällig in zwei gleich große Gruppen eingeteilt; beide Gruppen werden sich einer laparoskopischen Schlauchmagenresektion unter Vollnarkose unterziehen und eine paragastrische autonome Nervenblockade mit der Verabreichung von erhalten:

Gruppe L: Intravenöses Lidocain. Gruppe D: Intravenöses Dexmedetomidin.

METHODEN

Präoperative Bewertung und Vorbereitung:

• Während des präoperativen Besuchs wird die Bewertung der Patienten durch ordnungsgemäße Anamneseerhebung, klinische Untersuchung und routinemäßige Laboruntersuchungen einschließlich komplettes Blutbild, Gerinnungsprofil, Blut-Harnstoff, Serum-Kreatinin und alle anderen notwendigen Untersuchungen durchgeführt.
• Von allen in die Studie eingeschlossenen Patienten wird während des präoperativen Besuchs eine informierte schriftliche Einwilligung eingeholt.
• Die Patienten werden in die Verwendung der visuellen Analogskala eingewiesen, wobei 0 keinen Schmerz und 10 den vorstellbar stärksten Schmerz bedeutet.
• Die Patienten werden über das Analgetikaregime informiert.
• Die Thromboseprophylaxe (Enoxaparin 40 mg) wird 12 Stunden vor der Operation begonnen.

Die Zubereitung der zugewiesenen Studienmedikamente

Der unabhängige Anästhesist, der an keiner anderen Aspekt der Versorgung des eingeschlossenen Patienten beteiligt ist, wird die verschiedenen verblindeten Lösungen vorbereiten und kodieren:

Ladedosis:

• Gruppe L: Ladedosis von Lidocain mit 1,5 mg kg⁻¹ (mit einer maximalen Dosis von 100 mg).
• Gruppe D: Ladedosis von Dexmedetomidin mit 0,5 µg kg⁻¹. Beide werden in 250 ml physiologischer Kochsalzlösung verdünnt.

Erhaltungsdosis:

• Gruppe L: 400 mg Lidocain werden in einer 50-ml-Spritzeninfusionspumpe mit physiologischer Kochsalzlösung verdünnt, um eine Konzentration von 8 mg ml⁻¹ zu erreichen.
• Gruppe D: 100 µg Dexmedetomidin werden in einer 50-ml-Spritzeninfusionspumpe mit physiologischer Kochsalzlösung verdünnt, um eine Konzentration von 2 µg ml⁻¹ zu erreichen.

Überwachung

Bei Ankunft im Operationssaal wird ein intravenöser Zugang gelegt und eine Standardüberwachung mit einem Mehrkanalmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) eingerichtet, um Folgendes in beiden Gruppen zu überwachen:

• Elektrokardiogramm (EKG) für Herzfrequenz und -rhythmus (Schläge/min).
• Nicht-invasive Messung des arteriellen Blutdrucks (mittlerer Blutdruck in mmHg).
• Periphere Sauerstoffsättigung (SpO₂%).
• Endtidale CO₂-Spannung (in mmHg).
• Nervenstimulator.
• Temperatursonde. Anästhesiemanagement Die Teilnehmer werden zufällig in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe L und Gruppe D. Patienten in beiden Gruppen erhalten die Ladedosis ihrer zugewiesenen Studienmedikamente während der 10 Minuten vor der Narkoseeinleitung. Anschließend werden die Spritzen mit der Erhaltungsdosis für beide Gruppen mit einer Rate von 0,25 ml kg⁻¹ h⁻¹ infundiert, was Dosen von 2 mg kg⁻¹ h⁻¹ für Lidocain und 0,5 µg kg⁻¹ h⁻¹ für Dexmedetomidin entspricht.

Nach einer Präoxygenierung für 3 Minuten wird die Anästhesie in beiden Gruppen mit Propofol 2 mg kg⁻¹ bis zum Verlust der verbalen Reaktion und Fentanyl 2 µg kg⁻¹ eingeleitet. Die endotracheale Intubation wird durch intravenöse Injektion von Rocuronium 0,6 mg kg⁻¹ erleichtert. Die Anästhesie wird mit Isofluran mit 50% Sauerstoff in Luft (1,2-1,5 %) aufrechterhalten, um die Entropie zwischen 40-60 zu halten, und ein Kapnogramm wird angeschlossen. Die Einstellungen der mechanischen Beatmung umfassen den volumenkontrollierten Modus mit einem Atemzugvolumen von 6 - 8 ml kg⁻¹ und einer Atemfrequenz von 12-15 Zyklen min⁻¹, um eine endtidale Kohlendioxidspannung zwischen 35 und 40 mmHg und eine Sauerstoffsättigung von ≥ 95% aufrechtzuerhalten. Inkrementelle Dosen von Rocuronium werden durch den Nervenstimulator (TOF) gesteuert, 0,15-0,25 zeigt eine angemessene chirurgische Relaxation an.

Alle in mg kg⁻¹ berechneten Arzneimitteldosen basierten auf dem Idealgewicht der Patienten. (17)

Alle Patienten erhalten:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diclofenac 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnesium 2,5 g. Patienten in beiden Gruppen erhalten eine paragastrische autonome Nervenblockade nach Etablierung des Pneumoperitoneums.

Technik der paragastrischen autonomen Nervenblockade:

Die paragastrische Blockade des kleinen Netzes wird vom Chirurgen mit einer 25-Gauge-Kurzkanüle durchgeführt, die mit einer Venenkatheterverlängerung verbunden ist und durch den linken 12-mm-Port eingeführt wird. Die Kanüle wird während des Einführens abgedeckt und im Bauchraum mit einer Greifzange abgedeckt, wobei sichergestellt wird, dass sie jederzeit unter direkter Sicht bleibt. Insgesamt 20 ml reines 0,5%iges Bupivacain werden auf sechs Ebenen innerhalb des Fettgewebes der paragastrischen Region injiziert, wobei vor jeder Injektion sorgfältig aspiriert wird, um eine versehentliche Injektion in ein Blutgefäß zu verhindern. Das Anästhetikum wird sorgfältig entlang des kleinen Netzes verabreicht und zielt auf den Nervus vagus und seine distalen Äste an der ösophagogastrischen Verbindung, dem proximalen Magen, dem mittleren Magen und dem distalen Antrum. Anschließend wird der Bereich der Arteria hepatica infiltriert, gefolgt von der Arteria gastrica sinistra in der posterosuperioren paragastrischen Region durch Anheben der proximalen Hälfte des Schlauchs von der Neo-Großkurvatur des Magens. Nach Abschluss der Infiltration wird die Kanüle wieder abgedeckt und aus der Bauchhöhle entfernt.

Die Infusion der intravenösen Lidocain- und intravenösen Dexmedetomidin-Spritzen wird nach Abschluss des chirurgischen Methylenblautests gestoppt.

Rekrutierungsmanöver werden mindestens zweimal während der Operation durchgeführt: einmal nach der Einleitung und erneut bevor der Patient aufgeweckt wird.

Alle intravenösen und inhalierten Medikamente werden nach Abschluss des Hautverschlusses abgesetzt. Am Ende der Operation wird der Sauerstofffluss auf 6 L min⁻¹ eingestellt. Die neuromuskuläre Blockade wird mit Sugammadex 2 mg kg⁻¹ aufgehoben. Alle Patienten werden extubiert, wenn sie die Extubationskriterien im Operationssaal vor der Verlegung in die postanästhesiologische Überwachungseinheit (PACU) erfüllen.

Postoperative Versorgung:

Postoperativ werden alle Patienten auf das Vorhandensein und die Schwere von Schmerzen anhand der Visuellen Analogskala bei Ankunft im PACU und auf der Station für die ersten 24 Stunden untersucht und um 30 Minuten, 2, 6, 12, 18 und 24 Stunden aufgezeichnet.

In beiden Gruppen bestand die postoperative Analgesie aus:

• Paracetamol (1 g alle 6 h).
• Diclofenac (75 mg alle 12 h für die ersten 2 postoperativen Tage). Zusätzlich wird eine Rescue-Dosis von IV Nalbuphin 4 mg pro Bolus verabreicht, wenn die VAS ≥ 4 ist, und alle 30 Minuten wiederholt, bis die VAS unter 4 liegt.

Die Patienten werden aus dem PACU entlassen, wenn ein Aldrete-Score > 9 (18) erreicht wird. Die medizinischen Fachkräfte im PACU und auf der Station sind über die Gruppenzuteilung der Patienten und die Art der Studie verblindet.