Wlew dożylny lidokainy kontra wlew dożylny deksmedetomidyny podczas wycięcia rękawowego żołądka

Otyłość olbrzymia jest często związana z takimi schorzeniami jak cukrzyca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i niektóre rodzaje nowotworów, które negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów, zwiększają ryzyko śmiertelności i skracają oczekiwaną długość życia. (1) Dowody wskazują, że medyczne podejścia do utraty wagi, takie jak terapia dietetyczna, aktywność fizyczna i modyfikacje behawioralne, zazwyczaj nie prowadzą do znaczącej lub trwałej utraty wagi. W przeciwieństwie do tego, chirurgia bariatryczna jest znacznie bardziej skuteczna w połączeniu z regularnymi ćwiczeniami i zmianami stylu życia. Pozaje ona najskuteczniejszym i najbardziej trwałym leczeniem ciężkiej otyłości i związanych z nią schorzeń, zmniejszając ryzyko 5-letniej śmiertelności i znacząco poprawiając jakość życia. (2) Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka stała się popularną procedurą bariatryczną ze względu na jej względną prostotę w porównaniu z bardziej złożonymi operacjami, takimi jak ominięcie żołądkowe lub pełna biliopancreatyczna dywersja z przełącznikiem dwunastniczym (BPD/DS). Zabieg może być wykonany laparoskopowo, co jest mało inwazyjne, prowadząc do krótszego czasu rekonwalescencji i mniejszej liczby powikłań. (3-5) Chociaż laparoskopowa (LAP) chirurgia bariatryczna jest mało inwazyjna. Po każdej procedurze laparoskopowej pacjenci zazwyczaj doświadczają szczytu bólu pooperacyjnego w ciągu pierwszych 24 godzin. Ten intensywny ból stopniowo ustępuje, z znaczną ulgą zwykle występującą w 2. lub 3. dniu pooperacyjnym. Początkowy szczyt i późniejszy spadek intensywności bólu podkreślają znaczenie skutecznych wczesnych strategii zarządzania bólem, aby zapewnić komfort pacjenta i powrót do zdrowia w tym krytycznym okresie. Niewłaściwe zarządzanie bólem pooperacyjnym może prowadzić do poważnych powikłań, w tym opóźnionego gojenia się ran, upośledzenia funkcji żołądkowo-jelitowych, niedokrwienia mięśnia sercowego, zmian immunologicznych, problemów płucnych i zwiększonego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu unieruchomienia. (6) Opioidy działające ośrodkowo od dawna są kamieniem węgielnym w leczeniu silnego bólu pooperacyjnego. Jednak rosnąca świadomość ich skutków ubocznych wzbudziła coraz większe zainteresowanie wielomodalnymi strategiami analgetycznymi oszczędzającymi opioidy. To podejście jest szczególnie ważne u pacjentów z otyłością olbrzymią, którzy często mają liczne choroby współistniejące i stoją przed specyficznymi wyzwaniami związanymi z anestezją i operacją. Strategie oszczędzające opioidy u tych pacjentów mają na celu nie tylko skuteczne leczenie bólu, ale także minimalizowanie ryzyka związanego z użyciem opioidów, poprawiając ogólne wyniki pooperacyjne. (7) Lidokaina jest coraz częściej uznawana za ważny dodatek w leczeniu bólu okołooperacyjnego. Jej skuteczność wykracza poza tradycyjne zastosowania miejscowych środków znieczulających, ponieważ wykazuje również właściwości przeciwbólowe, przeciwprzeczulicowe i przeciwzapalne. Stosując dożylne wlewy lidokainy w okresie okołooperacyjnym, personel medyczny może poprawić kontrolę bólu, szczególnie w populacjach takich jak pacjenci bariatryczni. Lidokaina osiąga swoje efekty poprzez różne mechanizmy, w tym blokadę kanałów sodowych i hamowanie receptorów sprzężonych z białkiem G oraz receptorów N-metylo-D-asparaginowych (NMDA). To wieloaspektowe działanie sprawia, że lidokaina jest cennym składnikiem wielomodalnych schematów analgetycznych, ostatecznie poprawiając komfort pacjenta i wyniki rekonwalescencji. (8,9) Dekstomedetomidyna jest wysoce selektywnym agonistą receptora alfa-2 adrenergicznego o działaniu hipnotycznym, sedatywnym, anksjolitycznym, sympatykolitycznym i przeciwbólowym, przy jednoczesnym powodowaniu minimalnej depresji oddechowej. Jej właściwości sympatykolityczne obniżają średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i częstość akcji serca (HR) poprzez hamowanie uwalniania noradrenaliny. Dodatkowo, dekstomedetomidyna może zmniejszać zapotrzebowanie zarówno na środki znieczulające, jak i opioidowe leki przeciwbólowe w okresie okołooperacyjnym. (10-13) CEL PRACY Niniejsze badanie ma na celu ocenę wpływu dożylnego wlewu lidokainy w porównaniu z dożylnym wlewem dekstomedetomidyny w okresie okołooperacyjnym na analgezję pooperacyjną i zapotrzebowanie na opioidy.

Główne punkty końcowe:

• Jakość kontroli bólu oceniana za pomocą skali wizualno-analogowej (VAS) w pierwszych 24 godzinach po operacji w spoczynku i podczas ruchu.

Drugorzędne punkty końcowe:

• Całkowita ilość podanych opioidów ratunkowych w pierwszych 24 godzinach pooperacyjnych. (mg).
• Czas do pierwszego zapotrzebowania na lek przeciwbólowy. (godziny).
• Czas pobytu w PACU. (godziny).
• Wynik satysfakcji pacjentów.
• Częstość występowania powikłań pooperacyjnych, takich jak nudności, wymioty i hipoksemia.

PACJENCI

Ustawienia badania:

Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone w Głównym Szpitalu Uniwersyteckim w Aleksandrii.

Projekt badania:

Badanie będzie prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione: anestezjolog, pacjent i osoba oceniająca wyniki nie będą świadomi przydziału do grupy. Niezależny anestezjolog przygotuje leki do badania.

Obliczenie wielkości próby:

Wielkość próby jest określona zgodnie z zaleceniem Wydziału Statystyki, Instytutu Badań Medycznych, Uniwersytetu w Aleksandrii.

Tabela analizy mocy N1 N2 Rzeczywista Mocb Założenia testu Moc Odch. Std1 Odch. Std2 Różnica średnich Sig. Test dla różnicy średnicha 20 20 .806 .8 .9 .7 .740 .05

1. Test dwustronny.
2. Opiera się na niecentralnym rozkładzie t. Korzystając z programu SPSS w wersji 28, (14) Minimalna całkowita wielkość próby wynosi (40) pacjentów z laparoskopową rękawową resekcją żołądka (20) na grupę jest potrzebna do wykrycia założonej różnicy (0,74) (15,16) w średniej skali wizualno-analogowej (VAS) między grupą pacjentów otrzymujących dożylny wlew lidokainy w okresie okołooperacyjnym a inną grupą otrzymującą dożylny wlew dekstomedetomidyny z założonymi odchyleniami standardowymi grup odpowiednio (0,9,0,7) w celu oceny wpływu obu procedur na jakość kontroli bólu w pierwszych 2 godzinach po operacji przy użyciu niezależnego testu t z poziomem istotności (0,05) i mocą 80%.

Populacja badana:

Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 przy użyciu metody zapieczętowanej koperty. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie równe grupy; obie grupy przejdą laparoskopową rękawową resekcję żołądka w znieczuleniu ogólnym i otrzymają paragastryczną blokadę autonomiczną nerwów z podaniem:

Grupa L: Dożylna lidokaina. Grupa D: Dożylna dekstomedetomidyna.

METODY

Przedoperacyjna ocena i przygotowanie:

• Podczas wizyty przedoperacyjnej ocena pacjentów zostanie przeprowadzona poprzez właściwe zebranie wywiadu, badanie kliniczne i rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi, profil krzepnięcia, mocznik we krwi, kreatyninę w surowicy i wszelkie inne niezbędne badania.
• Pisemną świadomą zgodę uzyskuje się od wszystkich pacjentów włączonych do badania podczas wizyty przedoperacyjnej.
• Pacjenci zostaną przeszkoleni w zakresie skali wizualno-analogowej, gdzie 0 odpowiada brakowi bólu, a 10 najgorszemu wyobrażalnemu bólowi.
• Pacjenci zostaną poinformowani o schemacie leczenia przeciwbólowego.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa (enoksaparyna 40 mg) zostanie rozpoczęta 12 godzin przed operacją.

Przygotowanie przypisanych leków badawczych

Niezależny anestezjolog niezaangażowany w żaden inny aspekt opieki nad włączonym pacjentem przygotuje różne zaślepione roztwory i zakoduje je:

Dawka nasycająca:

• Grupa L: Dawka nasycająca lidokainy w dawce 1,5 mg kg-1 (z maksymalną dawką 100 mg).
• Grupa D: Dawka nasycająca dekstomedetomidyny w dawce 0,5 µg kg-1. Oba zostaną rozcieńczone w 250 cc soli fizjologicznej.

Dawka podtrzymująca:

• Grupa L: 400 mg lidokainy zostanie rozcieńczone w strzykawce 50 cc pompy infuzyjnej zawierającej sól fizjologiczną, osiągając stężenie 8 mg ml-1.
• Grupa D: 100 µg dekstomedetomidyny zostanie rozcieńczone w strzykawce 50 cc pompy infuzyjnej zawierającej sól fizjologiczną, osiągając stężenie 2 µg ml-1.

Monitorowanie

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie założony dożylny wenflon i zostanie ustanowione standardowe monitorowanie za pomocą monitora wielokanałowego (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) w celu monitorowania następujących parametrów w obu grupach:

• Elektrokardiogram (EKG) dla częstości i rytmu serca (uderzeń/min).
• Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (średnie ciśnienie krwi w mmHg).
• Nasycenie tlenem krwi tętniczej (SpO2%).
• Końcowe napięcie CO2 (w mmHg).
• Stymulator nerwów.
• Sonda temperatury. Zarządzanie anestezjologiczne Uczestnicy zostaną losowo podzieleni na dwie grupy: Grupa L i Grupa D. Pacjenci w obu grupach otrzymają dawkę nasycającą przypisanych leków badawczych w ciągu 10 minut poprzedzających indukcję znieczulenia. Następnie, strzykawki zawierające dawkę podtrzymującą będą podawane z szybkością 0,25 ml kg-1 h-1 dla obu grup, co odpowiada dawkom 2 mg kg-1 h-1 dla lidokainy i 0,5 µg kg-1 h-1 dla dekstomedetomidyny.

Po preoksygenacji przez 3 minuty, znieczulenie zostanie wyindukowane w obu grupach propofolem 2 mg kg-1 do utraty odpowiedzi werbalnej, fentanylem 2 µg kg-1. Intubacja dotchawicza zostanie ułatwiona przez dożylne podanie rokuronium 0,6 mg kg-1. Znieczulenie będzie utrzymywane izofluranem z 50% tlenem w powietrzu (1,2-1,5%) w celu utrzymania entropii między 40-60, a kapnogram zostanie podłączony. Ustawienia wentylacji mechanicznej będą obejmować tryb kontrolowany objętościowo z objętością oddechową 6-8 ml kg-1 i częstością oddechów 12-15 cykli min-1 w celu utrzymania końcowego napięcia dwutlenku węgla między 35 a 40 mmHg i nasycenia tlenem ≥ 95%. Dodatkowe dawki rokuronium będą kierowane przez stymulator nerwów (TOF), 0,15-0,25 wskazuje na odpowiednie rozluźnienie chirurgiczne.

Wszystkie dawki leków obliczone w mg kg-1 były oparte na idealnej masie ciała pacjentów. (17)

Wszyscy pacjenci otrzymają:

• Paracetamol 1 g.
• Dexamethason 8 mg.
• Diklofenak 75 mg.
• Ondansetron 4 mg.
• Magnez 2,5 g. Pacjenci w obu grupach otrzymają paragastryczną blokadę autonomiczną nerwów po założeniu odmy otrzewnowej.

Technika paragastrycznej blokady autonomicznej nerwów:

Paragastryczna blokada nerwowa sieci mniejszej zostanie wykonana przez chirurga przy użyciu krótkiej igły 25-gauge podłączonej do przedłużacza dożylnego, wprowadzonej przez lewy 12-mm port. Igła zostanie zakryta podczas wprowadzania i zostanie odkryta wewnątrz jamy brzusznej za pomocą chwytaka, zapewniając, że pozostaje pod bezpośrednią wizualizacją przez cały czas. Łącznie 20 ml czystego 0,5% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte na sześciu poziomach w tkance tłuszczowej regionu paragastrycznego, z ostrożną aspiracją przed każdym wstrzyknięciem, aby zapobiec przypadkowemu wstrzyknięciu do naczynia krwionośnego. Środek znieczulający zostanie ostrożnie podany wzdłuż sieci mniejszej, celując w nerw błędny i jego dystalne gałęzie na połączeniu przełykowo-żołądkowym, proksymalnym żołądku, środkowym żołądku i dystalnym odźwierniku. Następnie zostanie zinfiltrowany obszar tętnicy wątrobowej, a następnie tętnicy żołądkowej lewej w tylno-górnym regionie paragastrycznym poprzez uniesienie proksymalnej połowy rękawa z nowej większej krzywizny żołądka. Po zakończeniu infiltracji igła zostanie ponownie zakryta i usunięta z jamy brzusznej.

Wlew dożylnej lidokainy i dożylnej dekstomedetomidyny zostanie zatrzymany po zakończeniu chirurgicznego testu z błękitem metylenowym.

Manewry rekrutacyjne będą przeprowadzane co najmniej dwa razy podczas operacji: raz po indukcji i ponownie przed wybudzeniem pacjenta.

Wszystkie leki dożylne i wziewne zostaną odstawione po zakończeniu zamknięcia skóry. Pod koniec operacji przepływ tlenu zostanie dostosowany do 6 L min-1. Blokada nerwowo-mięśniowa zostanie odwrócona sugammadeksem 2 mg kg1. Wszyscy pacjenci zostaną ekstubowani, gdy spełnią kryteria ekstubacji na sali operacyjnej przed przeniesieniem do oddziału pooperacyjnej opieki anestezjologicznej (PACU).

Opieka pooperacyjna:

Pooperacyjnie wszyscy pacjenci będą oceniani pod kątem obecności i nasilenia bólu za pomocą Skali Wizualno-Analogowej przy przyjęciu do PACU i na oddziale przez pierwsze 24 godziny i będą rejestrowani po 30 minutach, 2, 6, 12, 18 i 24 godzinach.

W obu grupach analgezja pooperacyjna składała się z:

• Paracetamolu (1 g co 6 h).
• Diklofenaku (75 mg co 12 h przez pierwsze 2 dni pooperacyjne). Dodatkowo, dawka ratunkowa IV Nalbufiny 4 mg na bolus zostanie podana, jeśli VAS wynosi ≥ 4 i będzie powtarzana co 30 minut, aż VAS będzie mniejsze niż 4.

Pacjenci zostaną wypisani z PACU, gdy zostanie osiągnięty wynik Aldrete > 9 (18). Personel medyczny w PACU i na oddziale będzie zaślepiony co do przydziału grupy pacjentów i charakteru badania.