PrEP4U：統合された即日レナカパビル投与開始とフォローアップ選択のPrEP持続性に対する有効性の評価

経口PrEPが導入されてから10年以上が経過したが、依然として世界では年間130万人以上のHIV新規感染が発生しており、UNAIDSが2030年に設定した目標である33万5,000件を大きく上回っています。 UNAIDSの推計によると、2023年にPrEPを使用したのはわずか230万人であり、2025年までに1,000万人とする目標からは大きく遅れています。 経口PrEPの持続性は低く、多くの人が6〜12ヶ月以内に服用を中止しています。 普及率と持続性が低い要因としては、服薬疲労、スティグマ、アクセスの障壁、医療への不信感などが挙げられます。 この格差は特にサハラ以南のアフリカとラテンアメリカで顕著で、PrEPの普及率はエピデミックの負担に追いついていません。

米国もこの世界的な状況を反映しています。医療への広範なアクセスがあるにもかかわらず、人種、民族、性別の線に沿った普及率と継続率の格差が持続しています。 CDCによると、2022年にはPrEPの適格者のうち処方を受けたのはわずか36%でした。 顕著な格差が存在します：黒人およびヒスパニック/ラテン系の人々と女性は、新規HIV診断の不均衡な割合を占めている一方で、PrEP利用者に占める割合ははるかに小さくなっています。 例えばマサチューセッツ州では、2022年の新規HIV症例の35%と31%をそれぞれ黒人およびヒスパニック/ラテン系の人々が占めていましたが、2023年のPrEP利用者に占める割合はわずか7%と12%でした。 これらの格差は、アクセス、スティグマ、持続性に対する継続的な障壁を浮き彫りにしています。

レナカパビルは、新規の作用機序と非常に長い半減期を有する初のHIV-1キャプシド阻害剤であり、26週間ごとの皮下投与を可能にします。 大規模多施設共同無作為化臨床試験であるPURPOSE 1およびPURPOSE 2は、レナカパビルのHIV予防効果を確立しました。 HIV感染リスクのある3,000人以上の参加者を対象とした第3相無作為化試験であるPURPOSE 2では、レナカパビル群のHIV発生率は100人年あたり0.10件であったのに対し、経口F/TDF群では100人年あたり0.93件、背景発生率コホートでは100人年あたり2.37件でした。 レナカパビルは、背景発生率と比較してHIV発生率を96%減少させ、経口PrEPと比較して89%減少させました。 1.2%が注射部位反応により中止したものの、重大な安全性上の懸念は確認されませんでした。 2025年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載されたこれらの知見は、半年ごとのレナカパビルが非常に効果的なPrEP剤であることを実証しました。

レナカパビルは、経口PrEPの主な制限に対処します：

• 毎日の経口服薬遵守に伴う持続性の課題。
• 頻繁な再処方や注射のための通院への障壁。
• 経口PrEP使用に伴うスティグマ。これは、投与頻度が少なくより目立たない投与法によって軽減される可能性があります。

したがって、提供戦略が最適化されれば、レナカパビルはHIV予防を変革する可能性を秘めています。

臨床試験は有効性を実証していますが、実装科学に関する疑問は残っています：

1. 即日開始：経口PrEPの開始は即日モデルへの移行に成功しています。 しかし、注射型PrEPの開始は、複数の検査が必要なため複雑化し、アクセスを遅らせています。 PURPOSE 1および2では、投与前迅速HIV Ag/Ab検査、検査室Ag/Ab検査、定量的RNA検査の組み合わせを使用しました。 実際の現場では、RNA検査は非現実的であり、遅延を引き起こす可能性があります。 確定検査室Ag/Ab検査の結果を待ちながらの迅速HIV検査は、WHOのガイダンスに沿った実行可能なアプローチです。 このバランスにより、不当な障壁なく適時の開始が可能になります。
2. フォローアップと持続性：レナカパビルの半年ごとの投与は服薬負担を軽減しますが、どこでどのように注射が行われるかという疑問を提起します。 集中化された病院診療所に依存することは、障壁（交通手段、スティグマ、スケジューリング）を永続化させる可能性があります。 対照的に、在宅および地域ベースのPrEP提供は、持続性と受容性の向上に有望であることが示されています。

マサチューセッツ州サフォーク郡（ボストン中心部を含む）は、米国「HIVエピデミック終結」イニシアチブにおける高負担HIV地域に指定されており、2022年に118件の新規HIV診断を報告しています。 広範な医療保険適用と州が支援するPrEP支援プログラムにもかかわらず、黒人、ヒスパニック/ラテン系、女性集団におけるPrEPの普及率と持続性は不十分なままです。 PrEP4Uは、コミュニティパートナー組織、モバイルバンサービス、臨床サイトを通じて、特にこれらの優先集団から参加者を募集します。 この試験は、スティグマを軽減し、サービスを人々の近くに提供し、患者の選択を取り入れるケアモデルをテストすることで、公平性の格差に対処するように設計されています。