PrEP4U: Bewertung der Wirksamkeit integrierter Lenacapavir-Initiierung am selben Tag und Wahl der Nachsorge auf die PrEP-Persistenz

Seit der Einführung der oralen PrEP vor über einem Jahrzehnt treten weltweit jährlich mehr als 1,3 Millionen HIV-Infektionen auf, was weit über dem UNAIDS-Ziel für 2030 von < 335.000 Fällen liegt. UNAIDS schätzt, dass im Jahr 2023 nur 2,3 Millionen Menschen PrEP nutzten, weit unter dem Ziel von 10 Millionen bis 2025. Die Persistenz bei oraler PrEP bleibt gering, wobei viele Personen innerhalb von 6-12 Monaten die Einnahme abbrechen. Zu den Faktoren, die zu geringer Akzeptanz und Persistenz beitragen, gehören Pillenmüdigkeit, Stigmatisierung, Zugangsbarrieren und Misstrauen gegenüber der Medizin. Die Kluft ist besonders ausgeprägt in Subsahara-Afrika und Lateinamerika, wo die PrEP-Abdeckung hinter der Epidemielast zurückbleibt.

Die Vereinigten Staaten spiegeln dieses globale Bild wider; trotz breitem Zugang zur Gesundheitsversorgung bestehen Ungleichheiten bei der Akzeptanz und Fortsetzung entlang rassischer, ethnischer und geschlechtsspezifischer Linien. Laut CDC wurde im Jahr 2022 nur 36 % der für PrEP infrage kommenden Personen ein Rezept dafür ausgestellt. Deutliche Ungleichheiten bestehen: Schwarze und hispanische/lateinamerikanische Personen sowie Frauen stellen einen überproportionalen Anteil der neuen HIV-Diagnosen dar, jedoch einen viel kleineren Anteil der PrEP-Nutzer. In Massachusetts beispielsweise machten Schwarze und hispanische/lateinamerikanische Personen im Jahr 2022 35 % bzw. 31 % der neuen HIV-Fälle aus, aber im Jahr 2023 nur 7 % bzw. 12 % der PrEP-Nutzer. Diese Ungleichheiten verdeutlichen anhaltende Barrieren beim Zugang, Stigmatisierung und Persistenz.

Lenacapavir ist ein erstklassiger HIV-1-Kapsid-Inhibitor mit einem neuartigen Wirkmechanismus und einer außergewöhnlich langen Halbwertszeit, der eine subkutane Verabreichung alle 26 Wochen ermöglicht. PURPOSE 1 und PURPOSE 2, große multizentrische randomisierte klinische Studien, belegten die Wirksamkeit von Lenacapavir zur HIV-Prävention. In PURPOSE 2, einer Phase-3-randomisierten Studie mit über 3.000 Teilnehmern mit HIV-Risiko, betrug die HIV-Inzidenz unter Lenacapavir 0,10 pro 100 Personenjahre, verglichen mit 0,93 pro 100 Personenjahre im oralen F/TDF-Arm und 2,37 pro 100 Personenjahre in der Hintergrundinzidenzkohorte. Lenacapavir reduzierte die HIV-Inzidenz um 96 % im Vergleich zur Hintergrundinzidenz und um 89 % im Vergleich zur oralen PrEP. Es wurden keine größeren Sicherheitsbedenken festgestellt, obwohl 1,2 % aufgrund von Injektionsstellenreaktionen die Studie abbrachen. Diese Ergebnisse, die 2025 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, zeigten, dass zweimal jährlich verabreichtes Lenacapavir ein hocheffektives PrEP-Mittel ist.

Lenacapavir adressiert wesentliche Einschränkungen der oralen PrEP:

• Herausforderungen bei der Persistenz aufgrund täglicher oraler Einnahmetreue.
• Barrieren für den Klinikbesuch zur häufigen Nachfüllung oder Injektion.
• Stigmatisierung im Zusammenhang mit der oralen PrEP-Nutzung, die durch weniger häufige, diskretere Dosierung gemildert werden könnte.

Daher hat Lenacapavir das Potenzial, die HIV-Prävention zu transformieren – wenn die Verabreichungsstrategien optimiert werden.

Während klinische Studien die Wirksamkeit belegen, bleiben Fragen der Implementierungswissenschaft offen:

1. Beginn am selben Tag: Der Beginn der oralen PrEP hat sich erfolgreich auf Modelle mit Beginn am selben Tag verlagert. Der Beginn der injizierbaren PrEP wurde jedoch durch Anforderungen an mehrere Labortests erschwert, was den Zugang verzögert. PURPOSE 1 und 2 verwendeten vor der Injektion eine Kombination aus schnellen HIV-Ag/Ab-, Labor-Ag/Ab- und quantitativen RNA-Tests. In realen Umgebungen könnten RNA-Tests unpraktisch sein und Verzögerungen verursachen. Schnelle HIV-Tests mit ausstehenden bestätigenden Labor-Ag/Ab-Tests sind ein praktikabler Ansatz, der mit den WHO-Richtlinien übereinstimmt. Diese Balance ermöglicht einen zeitnahen Beginn ohne unangemessene Barrieren.
2. Nachsorge und Persistenz: Die zweimal jährliche Dosierung von Lenacapavir reduziert die Tablettenlast, wirft aber Fragen auf, wo und wie Injektionen verabreicht werden. Die Abhängigkeit von zentralisierten Krankenhauskliniken könnte Barrieren (Transport, Stigmatisierung, Terminplanung) aufrechterhalten. Im Gegensatz dazu haben häusliche und gemeindebasierte PrEP-Verabreichung vielversprechende Ergebnisse für verbesserte Persistenz und Akzeptanz gezeigt.

Suffolk County, Massachusetts – Heimat des zentralen Bostons – ist als Hochrisikogebiet für HIV in der US-Initiative „Ending the HIV Epidemic“ ausgewiesen und meldete 2022 118 neue HIV-Diagnosen. Trotz breiter Krankenversicherungsabdeckung und eines staatlich geförderten PrEP-Hilfsprogramms bleiben die PrEP-Akzeptanz und -Persistenz unter schwarzen, hispanischen/lateinamerikanischen und weiblichen Bevölkerungsgruppen unzureichend. PrEP4U wird gezielt Teilnehmer aus diesen Prioritätsgruppen über gemeindebasierte Partnerorganisationen, mobile Van-Dienste und klinische Standorte rekrutieren. Die Studie ist darauf ausgelegt, Ungleichheiten zu adressieren, indem Versorgungsmodelle getestet werden, die Stigmatisierung reduzieren, Dienstleistungen näher zu den Menschen bringen und Patientenwahl einbeziehen.