PrEP4U: Evaluación de la Eficacia de la Iniciación Integrada de Lenacapavir el Mismo Día y la Elección de Seguimiento en la Persistencia de la PrEP

Desde la introducción de la PrEP oral hace más de una década, más de 1,3 millones de infecciones por VIH ocurren globalmente cada año, superando con creces el objetivo de ONUSIDA para 2030 de < 335.000 casos. ONUSIDA estimó que solo 2,3 millones de personas usaron PrEP en 2023, muy por debajo del objetivo de 10 millones para 2025. La persistencia de la PrEP oral sigue siendo baja, con muchos individuos discontinuando su uso en un plazo de 6 a 12 meses. Los factores que contribuyen a la baja adopción y persistencia incluyen la fatiga de la pastilla, el estigma, las barreras de acceso y la desconfianza médica. La brecha es especialmente marcada en el África subsahariana y América Latina, donde la cobertura de la PrEP está rezagada respecto a la carga epidémica.

Estados Unidos refleja esta imagen global; a pesar del amplio acceso a la atención médica, persisten disparidades en la adopción y continuación a lo largo de líneas raciales, étnicas y de género. Según los CDC, en 2022 solo al 36% de las personas elegibles para la PrEP se les prescribió. Existen disparidades marcadas: las personas negras e hispanas/latinas y las mujeres representan una proporción desproporcionada de los nuevos diagnósticos de VIH, pero una fracción mucho menor de los usuarios de PrEP. En Massachusetts, por ejemplo, las personas negras e hispanas/latinas representaron el 35% y el 31% de los nuevos casos de VIH en 2022, pero solo el 7% y el 12% de los usuarios de PrEP en 2023, respectivamente. Estas disparidades resaltan las barreras continuas de acceso, estigma y persistencia.

Lenacapavir es un inhibidor de la cápside del VIH-1 de primera clase con un mecanismo de acción novedoso y una vida media excepcionalmente larga, permitiendo la administración subcutánea cada 26 semanas. PURPOSE 1 y PURPOSE 2, grandes ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos, establecieron la eficacia de lenacapavir para la prevención del VIH. En PURPOSE 2, un ensayo de fase 3 aleatorizado con más de 3.000 participantes en riesgo de infección por VIH, la incidencia de VIH con lenacapavir fue de 0,10 por 100 personas-año, en comparación con 0,93 por 100 personas-año en el brazo de F/TDF oral y 2,37 por 100 personas-año en la cohorte de incidencia de fondo. Lenacapavir redujo la incidencia de VIH en un 96% en comparación con la incidencia de fondo y en un 89% en comparación con la PrEP oral. No se identificaron problemas de seguridad importantes, aunque el 1,2% discontinuó debido a reacciones en el lugar de la inyección. Estos hallazgos, publicados en el New England Journal of Medicine en 2025, demostraron que lenacapavir dos veces al año es un agente de PrEP altamente eficaz.

Lenacapavir aborda limitaciones clave de la PrEP oral:

• Desafíos de persistencia con la adherencia oral diaria.
• Barreras para la asistencia a clínicas para reabastecimientos o inyecciones frecuentes.
• Estigma asociado con el uso de PrEP oral, que puede mitigarse con una dosificación menos frecuente y más discreta.

Por lo tanto, lenacapavir tiene el potencial de transformar la prevención del VIH, si se optimizan las estrategias de administración.

Si bien los ensayos clínicos demuestran eficacia, persisten preguntas de ciencia de implementación:

1. Inicio el mismo día: El inicio de la PrEP oral se ha cambiado exitosamente a modelos el mismo día. Sin embargo, el inicio de la PrEP inyectable se ha complicado por los requisitos de múltiples pruebas de laboratorio, retrasando el acceso. PURPOSE 1 y 2 utilizaron una combinación de pruebas rápidas de Ag/Ab del VIH, pruebas de laboratorio de Ag/Ab y pruebas cuantitativas de ARN antes de la inyección. En entornos del mundo real, las pruebas de ARN pueden ser poco prácticas y provocar retrasos. Las pruebas rápidas de VIH, con pruebas confirmatorias de laboratorio de Ag/Ab pendientes, son un enfoque factible alineado con la guía de la OMS. Este equilibrio permite un inicio oportuno sin barreras indebidas.
2. Seguimiento y persistencia: La dosificación de lenacapavir dos veces al año reduce la carga de pastillas, pero plantea preguntas sobre dónde y cómo se administran las inyecciones. Depender de clínicas hospitalarias centralizadas puede perpetuar barreras (transporte, estigma, programación). En contraste, la administración de PrEP basada en el hogar y en la comunidad ha mostrado promesa para mejorar la persistencia y aceptabilidad.

El condado de Suffolk, Massachusetts, que incluye el centro de Boston, está designado como un área de alta carga de VIH en la iniciativa "Ending the HIV Epidemic" de EE. UU., reportando 118 nuevos diagnósticos de VIH en 2022. A pesar de una amplia cobertura de seguro de salud y un programa estatal de asistencia para PrEP, la adopción y persistencia de la PrEP siguen siendo insuficientes entre las poblaciones negra, hispana/latina y femenina. PrEP4U reclutará específicamente participantes de estas poblaciones prioritarias a través de organizaciones comunitarias asociadas, servicios de furgoneta móvil y sitios clínicos. El ensayo está diseñado para abordar las brechas de equidad probando modelos de atención que reducen el estigma, acercan los servicios a las personas e incorporan la elección del paciente.