PrEP4U: Vurdering af effektiviteten af integreret samme-dags Lenacapavir-initiering og efterfølgende valg af opfølgning på PrEP-vedholdenhed

Siden introduktionen af oral PrEP for over et årti siden, forekommer der stadig over 1,3 millioner HIV-infektioner globalt hvert år, hvilket langt overstiger UNAIDS' mål for 2030 på < 335.000 tilfælde. UNAIDS estimerede, at kun 2,3 millioner mennesker brugte PrEP i 2023, hvilket er langt under målet på 10 millioner inden 2025. Vedholdenheden til oral PrEP forbliver lav, og mange individer stopper inden for 6-12 måneder. Faktorer, der bidrager til lav optagelse og vedholdenhed, inkluderer pilletræthed, stigma, adgangsbarrierer og medicinsk mistillid. Klyften er særligt markant i Afrika syd for Sahara og Latinamerika, hvor PrEP-dækningen halter bagved epidemibyrden.

USA afspejler dette globale billede; på trods af bred adgang til sundhedspleje, består forskelle i optagelse og fortsættelse langs racemæssige, etniske og kønslinjer. Ifølge CDC var kun 36% af de personer, der var berettigede til PrEP, ordineret det i 2022. Der eksisterer markante forskelle: Sorte og hispaniske/latino-individer samt kvinder udgør en uforholdsmæssig stor andel af nye HIV-diagnoser, men en meget mindre andel af PrEP-brugere. I Massachusetts, for eksempel, udgjorde sorte og hispaniske/latino-individer henholdsvis 35% og 31% af nye HIV-tilfælde i 2022, men kun 7% og 12% af PrEP-brugere i 2023. Disse forskelle fremhæver igangværende barrierer for adgang, stigma og vedholdenhed.

Lenacapavir er en først-i-klassen HIV-1-kapsidhæmmer med en ny mekanisme og en exceptionelt lang halveringstid, hvilket muliggør subkutan administration hver 26. uge. PURPOSE 1 og PURPOSE 2, store multicenter randomiserede kliniske forsøg, etablerede lenacapavirs effektivitet til HIV-forebyggelse. I PURPOSE 2, en fase 3-randomiseret undersøgelse med over 3.000 deltagere med risiko for HIV-infektion, var HIV-incidensen med lenacapavir 0,10 pr. 100 personår, sammenlignet med 0,93 pr. 100 personår i den orale F/TDF-arm og 2,37 pr. 100 personår i baggrundsincidenskohorten. Lenacapavir reducerede HIV-incidensen med 96% sammenlignet med baggrundsincidensen og med 89% sammenlignet med oral PrEP. Der blev ikke identificeret større sikkerhedsproblemer, selvom 1,2% afbrød på grund af injektionsstedsreaktioner. Disse resultater, offentliggjort i New England Journal of Medicine i 2025, viste, at to gange årligt lenacapavir er en meget effektiv PrEP-agent.

Lenacapavir adresserer nøglebegrænsninger ved oral PrEP:

• Vedholdenhedsudfordringer med daglig oral overholdelse.
• Barrierer for klinikbesøg til hyppige genopfyldninger eller injektioner.
• Stigma forbundet med oral PrEP-brug, som kan afbødes ved mindre hyppig, mere diskret dosering.

Således har lenacapavir potentialet til at transformere HIV-forebyggelse – hvis leveringsstrategier optimeres.

Mens kliniske forsøg demonstrerer effektivitet, forbliver der implementeringsvidenskabelige spørgsmål:

1. Samme-dags start: Oral PrEP-start er med succes skiftet til samme-dags modeller. Imidlertid har injicerbar PrEP-start været kompliceret af krav om flere laboratorietests, hvilket forsinker adgangen. PURPOSE 1 og 2 brugte en kombination af hurtig HIV Ag/Ab, laboratorie Ag/Ab og kvantitative RNA-tests før injektion. I virkelige omgivelser kan RNA-test være upraktisk og medføre forsinkelser. Hurtig HIV-test, med bekræftende laboratorie Ag/Ab-tests afventende, er en gennemførlig tilgang i overensstemmelse med WHO-retningslinjer. Denne balance muliggør rettidig start uden uberettigede barrierer.
2. Opfølgning og vedholdenhed: Lenacapavirs to gange årlige dosering reducerer pillebyrden men rejser spørgsmål om hvor og hvordan injektioner leveres. Afhængighed af centraliserede hospitalsklinikker kan bevare barrierer (transport, stigma, tidsplanlægning). Derimod har hjemmebaseret og samfundsbaseret PrEP-levering vist potentiale for at forbedre vedholdenhed og acceptabilitet.

Suffolk County, Massachusetts – hjemsted for central Boston – er udpeget som et højbyrde HIV-område i USA's "Ending the HIV Epidemic"-initiativ, med 118 nye HIV-diagnoser i 2022. På trods af bred sundhedsforsikringsdækning og et statssponsoreret PrEP-bistandsprogram forbliver PrEP-optagelse og vedholdenhed utilstrækkelig blandt sorte, hispaniske/latino- og kvindelige populationer. PrEP4U vil specifikt rekruttere deltagere fra disse prioriterede populationer gennem samarbejdspartnerorganisationer i lokalsamfundet, mobile vandtjenester og kliniske steder. Forsøget er designet til at adressere lighedskløfter ved at teste plejemodeller, der reducerer stigma, bringer tjenester tættere på folk og inkorporerer patientvalg.