PrEP4U: Evaluatie van de effectiviteit van geïntegreerde initiatie en follow-upkeuze van lenacapavir op dezelfde dag voor PrEP-volharding

Sinds de introductie van orale PrEP meer dan tien jaar geleden, komen er wereldwijd jaarlijks nog steeds meer dan 1,3 miljoen nieuwe hiv-infecties voor, ver boven de UNAIDS-doelstelling voor 2030 van < 335.000 gevallen. UNAIDS schatte dat in 2023 slechts 2,3 miljoen mensen PrEP gebruikten, ver onder het doel van 10 miljoen tegen 2025. Het volhouden van orale PrEP blijft laag, waarbij veel personen binnen 6-12 maanden stoppen. Factoren die bijdragen aan lage acceptatie en volhouding zijn onder meer pillenmoeheid, stigma, toegangsbarrières en wantrouwen in de medische zorg. De kloof is vooral groot in Sub-Sahara Afrika en Latijns-Amerika, waar de PrEP-dekking achterblijft bij de epidemische last.

De Verenigde Staten weerspiegelen dit wereldwijde beeld; ondanks brede toegang tot gezondheidszorg blijven er verschillen in acceptatie en voortzetting bestaan langs raciale, etnische en genderlijnen. Volgens de CDC kreeg in 2022 slechts 36% van de personen die in aanmerking komen voor PrEP het ook voorgeschreven. Er bestaan duidelijke verschillen: zwarte en Hispanic/Latino personen en vrouwen vormen een onevenredig groot aandeel van de nieuwe hiv-diagnoses maar een veel kleiner deel van de PrEP-gebruikers. In Massachusetts bijvoorbeeld, vormden zwarte en Hispanic/Latino personen in 2022 respectievelijk 35% en 31% van de nieuwe hiv-gevallen, maar in 2023 slechts 7% en 12% van de PrEP-gebruikers. Deze verschillen onderstrepen de aanhoudende barrières op het gebied van toegang, stigma en volhouding.

Lenacapavir is een eersteklas hiv-1-capsideremmer met een nieuw werkingsmechanisme en een uitzonderlijk lange halfwaardetijd, wat subcutane toediening elke 26 weken mogelijk maakt. PURPOSE 1 en PURPOSE 2, grote multicenter gerandomiseerde klinische onderzoeken, hebben de effectiviteit van lenacapavir voor hiv-preventie vastgesteld. In PURPOSE 2, een fase 3 gerandomiseerd onderzoek met meer dan 3.000 deelnemers met risico op hiv-infectie, was de hiv-incidentie met lenacapavir 0,10 per 100 persoonsjaren, vergeleken met 0,93 per 100 persoonsjaren in de orale F/TDF-arm en 2,37 per 100 persoonsjaren in de achtergrondincidentiecohort. Lenacapavir verminderde de hiv-incidentie met 96% vergeleken met de achtergrondincidentie en met 89% vergeleken met orale PrEP. Er werden geen grote veiligheidsproblemen geïdentificeerd, hoewel 1,2% stopte vanwege injectieplaatsreacties. Deze bevindingen, gepubliceerd in het New England Journal of Medicine in 2025, toonden aan dat tweemaal per jaar lenacapavir een zeer effectief PrEP-middel is.

Lenacapavir adresseert belangrijke beperkingen van orale PrEP:

• Volhoudingsuitdagingen door dagelijkse orale therapietrouw.
• Barrières voor kliniekbezoek voor frequente herhaalrecepten of injecties.
• Stigma geassocieerd met oraal PrEP-gebruik, wat mogelijk verminderd wordt door minder frequente, meer discrete dosering.

Lenacapavir heeft dus het potentieel om hiv-preventie te transformeren - mits de leveringsstrategieën worden geoptimaliseerd.

Hoewel klinische onderzoeken effectiviteit aantonen, blijven er implementatiewetenschappelijke vragen:

1. Start op dezelfde dag: De start van orale PrEP is succesvol verschoven naar modellen op dezelfde dag. De start van injecteerbare PrEP is echter gecompliceerd door vereisten voor meerdere laboratoriumtests, wat de toegang vertraagt. PURPOSE 1 en 2 gebruikten een combinatie van snelle hiv-Ag/Ab-tests, laboratorium Ag/Ab-tests en kwantitatieve RNA-tests vóór injectie. In de praktijk kan RNA-testen onpraktisch zijn en vertragingen veroorzaken. Snelle hiv-testen, met bevestigende laboratorium Ag/Ab-tests in afwachting, is een haalbare aanpak in lijn met WHO-richtlijnen. Deze balans maakt tijdige start mogelijk zonder onnodige barrières.
2. Follow-up en volhouding: De tweemaal per jaar dosering van lenacapavir vermindert de pillenlast, maar roept vragen op over waar en hoe injecties worden toegediend. Vertrouwen op gecentraliseerde ziekenhuisklinieken kan barrières (vervoer, stigma, planning) in stand houden. Daarentegen hebben thuis- en gemeenschapsgerichte PrEP-levering belofte getoond voor het verbeteren van volhouding en acceptatie.

Suffolk County, Massachusetts - waar centraal Boston ligt - is aangewezen als een gebied met een hoge hiv-last in het Amerikaanse initiatief "Ending the HIV Epidemic", met 118 nieuwe hiv-diagnoses in 2022. Ondanks brede ziektekostenverzekering en een door de staat gesponsord PrEP-hulpprogramma blijven PrEP-acceptatie en volhouding onvoldoende onder zwarte, Hispanic/Latino en vrouwelijke populaties. PrEP4U zal specifiek deelnemers uit deze prioritaire populaties werven via gemeenschapspartnerorganisaties, mobiele busdiensten en klinische locaties. Het onderzoek is ontworpen om ongelijkheidskloven aan te pakken door zorgmodellen te testen die stigma verminderen, diensten dichter bij mensen brengen en patiëntenkeuze integreren.