PrEP4U: Оценка эффективности интегрированной инициации ленакапавира в день обращения и выбора вариантов последующего наблюдения на персистенцию ПрЭП

С момента появления пероральной доконтактной профилактики (ДКП) более десяти лет назад, ежегодно во всем мире происходит более 1,3 миллиона новых случаев заражения ВИЧ, что значительно превышает цель ЮНЭЙДС на 2030 год — менее 335 000 случаев. По оценкам ЮНЭЙДС, в 2023 году ДКП использовали только 2,3 миллиона человек, что намного ниже целевого показателя в 10 миллионов к 2025 году. Приверженность к пероральной ДКП остается низкой: многие прекращают прием в течение 6-12 месяцев. Факторы, способствующие низкому охвату и приверженности, включают усталость от приема таблеток, стигму, барьеры доступа и недоверие к медицине. Разрыв особенно велик в странах Африки к югу от Сахары и Латинской Америки, где охват ДКП отстает от бремени эпидемии.

Соединенные Штаты отражают эту глобальную картину; несмотря на широкий доступ к медицинской помощи, различия в охвате и продолжении профилактики сохраняются по расовым, этническим и гендерным признакам. По данным CDC, в 2022 году только 36% лиц, имеющих право на ДКП, получили назначение. Существуют значительные различия: чернокожие и латиноамериканцы/латиносы, а также женщины составляют непропорционально большую долю новых диагнозов ВИЧ, но гораздо меньшую долю пользователей ДКП. Например, в Массачусетсе в 2022 году на чернокожих и латиноамериканцев/латиносов пришлось 35% и 31% новых случаев ВИЧ соответственно, однако в 2023 году они составляли лишь 7% и 12% пользователей ДКП соответственно. Эти различия подчеркивают сохраняющиеся барьеры в виде доступа, стигмы и приверженности.

Ленакапавир — это первый в своем классе ингибитор капсида ВИЧ-1 с новым механизмом действия и исключительно длительным периодом полувыведения, что позволяет вводить его подкожно каждые 26 недель. Крупные многоцентровые рандомизированные клинические исследования PURPOSE 1 и PURPOSE 2 подтвердили эффективность ленакапавира для профилактики ВИЧ. В исследовании PURPOSE 2, рандомизированном исследовании фазы 3 с участием более 3000 участников из группы риска заражения ВИЧ, частота инфицирования ВИЧ при применении ленакапавира составила 0,10 на 100 человеко-лет по сравнению с 0,93 на 100 человеко-лет в группе перорального приема Ф/ТДФ и 2,37 на 100 человеко-лет в когорте с фоновой заболеваемостью. Ленакапавир снизил частоту инфицирования ВИЧ на 96% по сравнению с фоновой заболеваемостью и на 89% по сравнению с пероральной ДКП. Серьезных проблем с безопасностью выявлено не было, хотя 1,2% участников прекратили участие из-за реакций в месте инъекции. Эти результаты, опубликованные в New England Journal of Medicine в 2025 году, продемонстрировали, что ленакапавир, вводимый два раза в год, является высокоэффективным средством ДКП.

Ленакапавир решает ключевые ограничения пероральной ДКП:

• Проблемы с приверженностью из-за необходимости ежедневного перорального приема.
• Барьеры для посещения клиники для частого пополнения запасов или инъекций.
• Стигма, связанная с использованием пероральной ДКП, которую может смягчить менее частый и более незаметный режим дозирования.

Таким образом, ленакапавир обладает потенциалом для преобразования профилактики ВИЧ — при условии оптимизации стратегий его применения.

Хотя клинические исследования демонстрируют эффективность, остаются вопросы внедрения:

1. Начало в день обращения: начало пероральной ДКП успешно перешло на модели начала в тот же день. Однако начало инъекционной ДКП осложняется требованиями к проведению нескольких лабораторных тестов, что задерживает доступ. В исследованиях PURPOSE 1 и 2 перед инъекцией использовалась комбинация экспресс-теста на антиген/антитело к ВИЧ, лабораторного теста на антиген/антитело и количественного теста на РНК. В реальных условиях тестирование на РНК может быть непрактичным и приводить к задержкам. Экспресс-тестирование на ВИЧ с ожиданием подтверждающего лабораторного теста на антиген/антитело — это выполнимый подход, соответствующий рекомендациям ВОЗ. Такой баланс позволяет начать профилактику своевременно без неоправданных барьеров.
2. Наблюдение и приверженность: Двукратное введение ленакапавира в год снижает нагрузку от приема таблеток, но поднимает вопросы о том, где и как проводятся инъекции. Опора на централизованные больничные клиники может сохранять барьеры (транспорт, стигма, планирование). Напротив, домашнее и общинное предоставление ДКП показали перспективность для улучшения приверженности и приемлемости.

Округ Саффолк, штат Массачусетс — в который входит центр Бостона — обозначен как территория с высоким бременем ВИЧ в рамках инициативы США «Покончить с эпидемией ВИЧ»; в 2022 году здесь было зарегистрировано 118 новых диагнозов ВИЧ. Несмотря на широкое покрытие медицинским страхованием и государственную программу помощи ДКП, охват и приверженность ДКП остаются недостаточными среди чернокожего, латиноамериканского/латиноского и женского населения. Исследование PrEP4U будет специально набирать участников из этих приоритетных групп через организации-партнеры сообществ, услуги мобильных фургонов и клинические площадки. Исследование предназначено для устранения пробелов в равенстве путем тестирования моделей оказания помощи, которые снижают стигму, приближают услуги к людям и учитывают выбор пациента.