PrEP4U : Évaluation de l'efficacité de l'initiation intégrée le jour même du lénacapavir et du choix de suivi sur la persistance de la PrEP

Depuis l'introduction de la PrEP orale il y a plus d'une décennie, plus de 1,3 million d'infections par le VIH surviennent chaque année dans le monde, dépassant largement l'objectif 2030 de l'ONUSIDA de < 335 000 cas. L'ONUSIDA estime que seulement 2,3 millions de personnes ont utilisé la PrEP en 2023, bien en deçà de l'objectif de 10 millions d'ici 2025. La persistance de la PrEP orale reste faible, de nombreuses personnes arrêtant le traitement dans les 6 à 12 mois. Les facteurs contribuant à une faible adoption et persistance comprennent la fatigue des comprimés, la stigmatisation, les obstacles d'accès et la méfiance médicale. L'écart est particulièrement marqué en Afrique subsaharienne et en Amérique latine, où la couverture de la PrEP est à la traîne par rapport au fardeau épidémique.

Les États-Unis reflètent cette image mondiale ; malgré un large accès aux soins de santé, des disparités d'adoption et de poursuite persistent selon les lignes raciales, ethniques et de genre. Selon le CDC, en 2022, seulement 36 % des personnes éligibles à la PrEP l'ont reçue sur ordonnance. Des disparités marquées existent : les personnes noires et hispaniques/latino-américaines et les femmes représentent une part disproportionnée des nouveaux diagnostics de VIH mais une fraction beaucoup plus petite des utilisateurs de PrEP. Dans le Massachusetts, par exemple, les personnes noires et hispaniques/latino-américaines représentaient 35 % et 31 % des nouveaux cas de VIH en 2022, mais seulement 7 % et 12 % des utilisateurs de PrEP en 2023, respectivement. Ces disparités mettent en lumière les obstacles persistants à l'accès, la stigmatisation et la persistance.

Le lénacapavir est un inhibiteur de capside du VIH-1 de première classe avec un nouveau mécanisme d'action et une demi-vie exceptionnellement longue, permettant une administration sous-cutanée toutes les 26 semaines. PURPOSE 1 et PURPOSE 2, de grands essais cliniques randomisés multicentriques, ont établi l'efficacité du lénacapavir pour la prévention du VIH. Dans PURPOSE 2, un essai de phase 3 randomisé sur plus de 3 000 participants à risque d'infection par le VIH, l'incidence du VIH avec le lénacapavir était de 0,10 pour 100 personnes-années, contre 0,93 pour 100 personnes-années dans le bras oral F/TDF et 2,37 pour 100 personnes-années dans la cohorte d'incidence de fond. Le lénacapavir a réduit l'incidence du VIH de 96 % par rapport à l'incidence de fond et de 89 % par rapport à la PrEP orale. Aucun problème de sécurité majeur n'a été identifié, bien que 1,2 % aient arrêté en raison de réactions au site d'injection. Ces résultats, publiés dans le New England Journal of Medicine en 2025, ont démontré que le lénacapavir bisannuel est un agent de PrEP hautement efficace.

Le lénacapavir répond aux principales limites de la PrEP orale :

• Défis de persistance avec l'adhésion orale quotidienne.
• Obstacles à la fréquentation des cliniques pour des renouvellements ou injections fréquents.
• Stigmatisation associée à l'utilisation de la PrEP orale, qui peut être atténuée par une posologie moins fréquente et plus discrète.

Ainsi, le lénacapavir a le potentiel de transformer la prévention du VIH - si les stratégies de délivrance sont optimisées.

Bien que les essais cliniques démontrent l'efficacité, des questions de science de l'implémentation subsistent :

1. Initiation le jour même : L'initiation de la PrEP orale a réussi à passer à des modèles le jour même. Cependant, l'initiation de la PrEP injectable a été compliquée par des exigences de multiples tests de laboratoire, retardant l'accès. PURPOSE 1 et 2 ont utilisé une combinaison de tests rapides VIH Ag/Ab, de laboratoire Ag/Ab et de tests quantitatifs d'ARN avant l'injection. Dans des contextes réels, le test ARN peut être impraticable et introduire des retards. Le test rapide du VIH, avec des tests de laboratoire Ag/Ab confirmatoires en attente, est une approche réalisable conforme aux directives de l'OMS. Cet équilibre permet une initiation rapide sans obstacles indus.
2. Suivi et persistance : La posologie bisannuelle du lénacapavir réduit la charge des comprimés mais soulève des questions sur l'endroit et la manière dont les injections sont administrées. S'appuyer sur des cliniques hospitalières centralisées peut perpétuer les obstacles (transport, stigmatisation, planification). En revanche, la délivrance de la PrEP à domicile et communautaire a montré des promesses pour améliorer la persistance et l'acceptabilité.

Le comté de Suffolk, Massachusetts - où se trouve le centre de Boston - est désigné comme une zone à forte charge de VIH dans le cadre de l'initiative américaine « Ending the HIV Epidemic », rapportant 118 nouveaux diagnostics de VIH en 2022. Malgré une large couverture d'assurance maladie et un programme d'aide à la PrEP parrainé par l'État, l'adoption et la persistance de la PrEP restent insuffisantes parmi les populations noires, hispaniques/latino-américaines et féminines. PrEP4U recrutera spécifiquement des participants de ces populations prioritaires par le biais d'organisations partenaires communautaires, de services de van mobile et de sites cliniques. L'essai est conçu pour combler les écarts d'équité en testant des modèles de soins qui réduisent la stigmatisation, rapprochent les services des personnes et intègrent le choix des patients.