PrEP4U: Avaliar a Eficácia da Iniciação Integrada de Lenacapavir no Mesmo Dia e da Escolha de Acompanhamento na Persistência da PrEP

Desde a introdução da PrEP oral há mais de uma década, ocorrem globalmente mais de 1,3 milhões de infeções por VIH todos os anos, ultrapassando em muito o objetivo da UNAIDS para 2030 de < 335.000 casos. A UNAIDS estimou que apenas 2,3 milhões de pessoas utilizaram PrEP em 2023, muito abaixo do objetivo de 10 milhões até 2025. A persistência da PrEP oral continua baixa, com muitos indivíduos a descontinuar dentro de 6 a 12 meses. Os fatores que contribuem para a baixa adesão e persistência incluem fadiga dos comprimidos, estigma, barreiras de acesso e desconfiança médica. A lacuna é especialmente acentuada na África subsaariana e na América Latina, onde a cobertura da PrEP fica atrás do peso da epidemia.

Os Estados Unidos refletem este cenário global; apesar do amplo acesso aos cuidados de saúde, as disparidades na adesão e continuação persistem ao longo de linhas raciais, étnicas e de género. Segundo o CDC, em 2022 apenas 36% dos indivíduos elegíveis para PrEP a receberam. Existem disparidades marcadas: indivíduos negros e hispânicos/latinos e mulheres representam uma parcela desproporcional de novos diagnósticos de VIH, mas uma fração muito menor de utilizadores de PrEP. Em Massachusetts, por exemplo, indivíduos negros e hispânicos/latinos representaram 35% e 31% dos novos casos de VIH em 2022, mas apenas 7% e 12% dos utilizadores de PrEP em 2023, respetivamente. Estas disparidades destacam barreiras contínuas de acesso, estigma e persistência.

O lenacapavir é um inibidor do capsídeo do VIH-1 de primeira classe com um novo mecanismo de ação e uma meia-vida excecionalmente longa, permitindo administração subcutânea a cada 26 semanas. O PURPOSE 1 e o PURPOSE 2, grandes ensaios clínicos multicêntricos e randomizados, estabeleceram a eficácia do lenacapavir na prevenção do VIH. No PURPOSE 2, um ensaio de fase 3 randomizado com mais de 3.000 participantes em risco de infeção por VIH, a incidência de VIH com lenacapavir foi de 0,10 por 100 pessoas-ano, em comparação com 0,93 por 100 pessoas-ano no braço oral F/TDF e 2,37 por 100 pessoas-ano na coorte de incidência de base. O lenacapavir reduziu a incidência de VIH em 96% em comparação com a incidência de base e em 89% em comparação com a PrEP oral. Não foram identificadas grandes preocupações de segurança, embora 1,2% tenham descontinuado devido a reações no local da injeção. Estes resultados, publicados no New England Journal of Medicine em 2025, demonstraram que o lenacapavir administrado duas vezes por ano é um agente de PrEP altamente eficaz.

O lenacapavir aborda limitações-chave da PrEP oral:

• Desafios de persistência com a adesão oral diária.
• Barreiras à frequência de clínicas para reabastecimentos frequentes ou injeções.
• Estigma associado ao uso da PrEP oral, que pode ser mitigado por uma dosagem menos frequente e mais discreta.

Assim, o lenacapavir tem o potencial de transformar a prevenção do VIH – se as estratégias de entrega forem otimizadas.

Embora os ensaios clínicos demonstrem eficácia, persistem questões da ciência da implementação:

1. Início no mesmo dia: O início da PrEP oral mudou com sucesso para modelos de início no mesmo dia. No entanto, o início da PrEP injetável tem sido complicado por requisitos de múltiplos testes laboratoriais, atrasando o acesso. O PURPOSE 1 e 2 utilizaram uma combinação de testes rápidos de Ag/Ab do VIH, testes laboratoriais de Ag/Ab e testes quantitativos de RNA antes da injeção. Em contextos do mundo real, os testes de RNA podem ser impraticáveis e introduzir atrasos. Os testes rápidos de VIH, com testes laboratoriais de Ag/Ab confirmatórios pendentes, são uma abordagem viável alinhada com a orientação da OMS. Este equilíbrio permite um início oportuno sem barreiras indevidas.
2. Acompanhamento e persistência: A dosagem do lenacapavir duas vezes por ano reduz a carga de comprimidos, mas levanta questões sobre onde e como as injeções são administradas. Depender de clínicas hospitalares centralizadas pode perpetuar barreiras (transporte, estigma, agendamento). Em contraste, a entrega de PrEP baseada em casa e na comunidade tem mostrado potencial para melhorar a persistência e aceitabilidade.

O condado de Suffolk, Massachusetts – onde se situa o centro de Boston – é designado uma área de elevado peso de VIH na iniciativa dos EUA "Acabar com a Epidemia do VIH", reportando 118 novos diagnósticos de VIH em 2022. Apesar da ampla cobertura de seguro de saúde e de um programa de assistência à PrEP patrocinado pelo estado, a adesão e persistência da PrEP continuam insuficientes entre as populações negras, hispânicas/latinas e femininas. O PrEP4U irá recrutar especificamente participantes destas populações prioritárias através de organizações parceiras comunitárias, serviços de carrinhas móveis e locais clínicos. O ensaio está desenhado para abordar lacunas de equidade testando modelos de cuidados que reduzem o estigma, aproximam os serviços das pessoas e incorporam a escolha do doente.