PrEP4U: Utvärdering av effektiviteten hos integrerad samma-dags-initiering av Lenacapavir och uppföljningsval på PrEP-persistens

Sedan den orala PrEP:n introducerades för över ett decennium sedan, sker mer än 1,3 miljoner HIV-infektioner globalt varje år, vilket vida överstiger UNAIDS mål för 2030 på < 335 000 fall. UNAIDS uppskattade att endast 2,3 miljoner personer använde PrEP under 2023, långt under målet på 10 miljoner till 2025. Oral PrEP-kvarhållning förblir låg, med många individer som avslutar inom 6–12 månader. Faktorer som bidrar till låg upptag och kvarhållning inkluderar pilltrötthet, stigma, tillgångshinder och medicinskt misstroende. Gapet är särskilt stort i subsahariska Afrika och Latinamerika, där PrEP-täckning ligger efter epidemins omfattning.

Förenta staterna speglar denna globala bild; trots bred tillgång till hälso- och sjukvård kvarstår skillnader i upptag och fortsatt användning efter ras, etnicitet och kön. Enligt CDC fick endast 36 % av de individer som var berättigade till PrEP det utskrivet under 2022. Markanta skillnader existerar: svarta och latinamerikanska individer samt kvinnor utgör en oproportionerligt stor andel av nya HIV-diagnoser men en mycket mindre andel av PrEP-användare. I Massachusetts, till exempel, stod svarta och latinamerikanska individer för 35 % respektive 31 % av nya HIV-fall under 2022, men endast 7 % respektive 12 % av PrEP-användare under 2023. Dessa skillnader belyser pågående hinder för tillgång, stigma och kvarhållning.

Lenacapavir är en först-i-sitt-klass HIV-1-kapsidhämmare med en ny mekanism och en exceptionellt lång halveringstid, vilket möjliggör subkutan administrering var 26:e vecka. PURPOSE 1 och PURPOSE 2, stora multikentrum randomiserade kliniska prövningar, fastställde lenacapavirs effektivitet för HIV-förebyggande. I PURPOSE 2, en fas 3-randomiserad prövning med över 3 000 deltagare i risk för HIV-infektion, var HIV-incidensen med lenacapavir 0,10 per 100 personår, jämfört med 0,93 per 100 personår i den orala F/TDF-gruppen och 2,37 per 100 personår i bakgrundsincidenskohorten. Lenacapavir reducerade HIV-incidensen med 96 % jämfört med bakgrundsincidens och med 89 % jämfört med oral PrEP. Inga större säkerhetsproblem identifierades, även om 1,2 % avbröt på grund av injektionsplatsreaktioner. Dessa resultat, publicerade i New England Journal of Medicine 2025, visade att lenacapavir två gånger per år är ett mycket effektivt PrEP-medel.

Lenacapavir adresserar viktiga begränsningar med oral PrEP:

• Kvarhållningsutmaningar med daglig oral följsamhet.
• Hinder för klinikbesök för frekventa återfyllnader eller injektioner.
• Stigma associerat med oral PrEP-användning, vilket kan mildras med mindre frekvent, mer diskret dosering.

Således har lenacapavir potential att förvandla HIV-förebyggandet – om leveransstrategier optimeras.

Medan kliniska prövningar visar effektivitet, kvarstår implementeringsvetenskapsfrågor:

1. Samma-dags-initiering: Oral PrEP-initiering har framgångsrikt skiftat till samma-dags-modeller. Emellertid har injicerbar PrEP-initiering komplicerats av krav på flera laboratorietester, vilket försenar tillgång. PURPOSE 1 och 2 använde en kombination av snabbt HIV Ag/Ab, laboratorie Ag/Ab och kvantitativa RNA-tester före injektion. I verkliga förhållanden kan RNA-testning vara opraktisk och introducera förseningar. Snabba HIV-tester, med bekräftande laboratorie Ag/Ab-tester under behandling, är ett genomförbart tillvägagångssätt i linje med WHO:s riktlinjer. Denna balans möjliggör snabb initiering utan onödiga hinder.
2. Uppföljning och kvarhållning: Lenacapavirs dosering två gånger per år minskar pillerbördan men väcker frågor om var och hur injektioner administreras. Att förlita sig på centraliserade sjukhuskliniker kan upprätthålla hinder (transport, stigma, schemaläggning). Däremot har hembaserad och samhällsbaserad PrEP-leverans visat potential för att förbättra kvarhållning och acceptans.

Suffolk County, Massachusetts – hem till centrala Boston – är utsett till ett högbelastat HIV-område i USA:s "Ending the HIV Epidemic"-initiativ, med 118 nya HIV-diagnoser 2022. Trots bred sjukförsäkringstäckning och ett statssponsrat PrEP-biståndsprogram förblir PrEP-upptag och kvarhållning otillräckliga bland svarta, latinamerikanska och kvinnliga populationer. PrEP4U kommer specifikt att rekrytera deltagare från dessa prioriterade populationer genom samhällspartnerorganisationer, mobila vanservice och kliniska platser. Prövningen är utformad för att hantera jämlikhetsgap genom att testa vårdmodeller som minskar stigma, för närmare service till människor och inkluderar patientval.