PrEP4U: Vurdering av effektiviteten til integrert samme-dags Lenacapavir-initiering og oppfølging etter valg på PrEP-persistens

Siden introduksjonen av oral PrEP for over et tiår siden, oppstår det mer enn 1,3 millioner hiv-infeksjoner globalt hvert år, langt over UNAIDS 2030-målet på < 335 000 tilfeller. UNAIDS estimerte at bare 2,3 millioner mennesker brukte PrEP i 2023, langt under målet på 10 millioner innen 2025. Vedvarende bruk av oral PrEP forblir lav, med mange som avslutter innen 6–12 måneder. Faktorer som bidrar til lav opptak og vedvarende bruk inkluderer pilleutmattelse, stigma, tilgangsbarrierer og mistillit til helsevesenet. Kjønnet er spesielt tydelig i Afrika sør for Sahara og Latin-Amerika, hvor PrEP-dekningen ligger etter epidemibyrden.

USA gjenspeiler dette globale bildet; til tross for bred tilgang til helsetjenester, vedvarer ulikheter i opptak og fortsatt bruk langs rase-, etniske og kjønnslinjer. Ifølge CDC var det i 2022 kun 36 % av personer som var kvalifisert for PrEP som fikk det foreskrevet. Markante ulikheter eksisterer: svarte og hispanics/latinos og kvinner utgjør en uforholdsmessig stor andel av nye hiv-diagnoser, men en mye mindre andel av PrEP-brukerne. I Massachusetts, for eksempel, utgjorde svarte og hispanics/latinos henholdsvis 35 % og 31 % av nye hiv-tilfeller i 2022, men kun 7 % og 12 % av PrEP-brukerne i 2023. Disse ulikhetene fremhever pågående barrierer for tilgang, stigma og vedvarende bruk.

Lenacapavir er en førsteklasses hiv-1-kapsidhemmer med en ny mekanisme og en eksepsjonelt lang halveringstid, som muliggjør subkutan administrering hver 26. uke. PURPOSE 1 og PURPOSE 2, store multiserterandomiserte kliniske studier, etablerte lenacapavirs effekt for hiv-forebygging. I PURPOSE 2, en fase 3-randomisert studie med over 3 000 deltakere i risiko for hiv-infeksjon, var hiv-insidensen med lenacapavir 0,10 per 100 person-år, sammenlignet med 0,93 per 100 person-år i oral F/TDF-arm og 2,37 per 100 person-år i bakgrunnsinsidenskohorten. Lenacapavir reduserte hiv-insidensen med 96 % sammenlignet med bakgrunnsinsidens og med 89 % sammenlignet med oral PrEP. Ingen større sikkerhetsbekymringer ble identifisert, selv om 1,2 % avbrøt på grunn av injeksjonsstedsreaksjoner. Disse funnene, publisert i New England Journal of Medicine i 2025, viste at lenacapavir to ganger årlig er et svært effektivt PrEP-middel.

Lenacapavir adresserer sentrale begrensninger ved oral PrEP:

• Utfordringer med vedvarende bruk på grunn av daglig oral adferd.
• Barrierer for klinikkoppmøte for hyppige påfyll eller injeksjoner.
• Stigma knyttet til bruk av oral PrEP, som kan reduseres med mindre hyppig, mer diskret dosering.

Dermed har lenacapavir potensial til å transformere hiv-forebygging – hvis leveringsstrategier optimaliseres.

Mens kliniske studier viser effekt, gjenstår implementeringsvitenskapelige spørsmål:

1. Samme-dags-initiering: Initiering av oral PrEP har vellykket skiftet til samme-dags-modeller. Imidlertid har initiering av injiserbar PrEP vært komplisert av krav til flere laboratorietester, noe som forsinker tilgangen. PURPOSE 1 og 2 brukte en kombinasjon av rask hiv-Ag/Ab, laboratorie-Ag/Ab og kvantitative RNA-tester før injeksjon. I virkelige settinger kan RNA-testing være upraktisk og introdusere forsinkelser. Rask hiv-testing, med bekreftende laboratorie-Ag/Ab-tester under behandling, er en gjennomførbar tilnærming i tråd med WHO-retningslinjer. Denne balansen muliggjør rettidig initiering uten urimelige barrierer.
2. Oppfølging og vedvarende bruk: Lenacapavirs dosering to ganger årlig reduserer pillebyrden, men reiser spørsmål om hvor og hvordan injeksjoner leveres. Å stole på sentraliserte sykehusklinikker kan opprettholde barrierer (transport, stigma, timeplanlegging). Derimot har hjemmebasert og samfunnsbasert PrEP-levering vist potensiale for å forbedre vedvarende bruk og akseptabilitet.

Suffolk County, Massachusetts – hjemsted for sentral Boston – er utpekt som et høybelastet hiv-område i USAs "Ending the HIV Epidemic"-initiativ, med 118 nye hiv-diagnoser i 2022. Til tross for bred helseforsikringsdekning og et statssponset PrEP-støtteprogram, forblir PrEP-opptak og vedvarende bruk utilstrekkelig blant svarte, hispanics/latinos og kvinnelige populasjoner. PrEP4U vil spesifikt rekruttere deltakere fra disse prioriterte populasjonene gjennom samfunnspartnerorganisasjoner, mobilvantjenester og kliniske steder. Studien er designet for å adressere likestillingsgap ved å teste omsorgsmodeller som reduserer stigma, bringer tjenester nærmere folk og inkorporerer pasientvalg.