PrEP4U: Valutazione dell'Efficacia dell'Iniziazione Integrata della Lenacapavir il Giorno Stesso e della Scelta del Follow-up sulla Persistenza della PrEP

Da quando è stato introdotto oltre un decennio fa, la PrEP orale ha visto più di 1,3 milioni di nuove infezioni da HIV a livello globale ogni anno, superando di gran lunga l'obiettivo UNAIDS 2030 di < 335.000 casi. UNAIDS stima che solo 2,3 milioni di persone abbiano utilizzato la PrEP nel 2023, ben al di sotto dell'obiettivo di 10 milioni entro il 2025. La persistenza della PrEP orale rimane bassa, con molti individui che interrompono entro 6-12 mesi. I fattori che contribuiscono alla bassa adesione e persistenza includono la stanchezza da pillole, lo stigma, le barriere di accesso e la sfiducia medica. Il divario è particolarmente marcato nell'Africa subsahariana e in America Latina, dove la copertura della PrEP è in ritardo rispetto al carico epidemico.

Gli Stati Uniti riflettono questo quadro globale; nonostante l'ampio accesso all'assistenza sanitaria, le disparità nell'adesione e nella continuazione persistono lungo linee razziali, etniche e di genere. Secondo il CDC, nel 2022 solo il 36% delle persone idonee per la PrEP l'ha ricevuta. Esistono marcate disparità: gli individui neri e ispanici/latini e le donne rappresentano una quota sproporzionata delle nuove diagnosi di HIV, ma una frazione molto più piccola degli utenti della PrEP. In Massachusetts, ad esempio, gli individui neri e ispanici/latini hanno rappresentato rispettivamente il 35% e il 31% dei nuovi casi di HIV nel 2022, ma solo il 7% e il 12% degli utenti della PrEP nel 2023. Queste disparità evidenziano le barriere persistenti all'accesso, lo stigma e la persistenza.

Il lenacapavir è un inibitore del capside dell'HIV-1 di prima classe con un nuovo meccanismo d'azione e un'emivita eccezionalmente lunga, che consente la somministrazione sottocutanea ogni 26 settimane. PURPOSE 1 e PURPOSE 2, ampi studi clinici randomizzati multicentrici, hanno stabilito l'efficacia del lenacapavir per la prevenzione dell'HIV. In PURPOSE 2, uno studio di Fase 3 randomizzato su oltre 3.000 partecipanti a rischio di infezione da HIV, l'incidenza dell'HIV con lenacapavir è stata di 0,10 per 100 anni-persona, rispetto a 0,93 per 100 anni-persona nel braccio orale F/TDF e 2,37 per 100 anni-persona nella coorte di incidenza di fondo. Il lenacapavir ha ridotto l'incidenza dell'HIV del 96% rispetto all'incidenza di fondo e dell'89% rispetto alla PrEP orale. Non sono state identificate preoccupazioni di sicurezza maggiori, sebbene l'1,2% abbia interrotto a causa di reazioni nel sito di iniezione. Questi risultati, pubblicati sul New England Journal of Medicine nel 2025, hanno dimostrato che il lenacapavir semestrale è un agente PrEP altamente efficace.

Il lenacapavir affronta le principali limitazioni della PrEP orale:

• Le sfide di persistenza con l'aderenza orale quotidiana.
• Le barriere alla frequenza clinica per rifornimenti o iniezioni frequenti.
• Lo stigma associato all'uso della PrEP orale, che può essere mitigato da dosaggi meno frequenti e più discreti.

Pertanto, il lenacapavir ha il potenziale di trasformare la prevenzione dell'HIV - se le strategie di somministrazione sono ottimizzate.

Sebbene gli studi clinici dimostrino l'efficacia, rimangono questioni di scienza dell'implementazione:

1. Iniziazione nello stesso giorno: l'inizio della PrEP orale si è spostato con successo a modelli nello stesso giorno. Tuttavia, l'inizio della PrEP iniettabile è stato complicato dai requisiti di test di laboratorio multipli, ritardando l'accesso. PURPOSE 1 e 2 hanno utilizzato una combinazione di test rapidi HIV Ag/Ab, test di laboratorio Ag/Ab e test quantitativi RNA prima dell'iniezione. In contesti reali, i test RNA potrebbero essere impraticabili e introdurre ritardi. Il test rapido dell'HIV, con test di conferma Ag/Ab di laboratorio in sospeso, è un approccio fattibile allineato con le linee guida dell'OMS. Questo equilibrio consente un'iniziazione tempestiva senza barriere indebite.
2. Follow-up e persistenza: la somministrazione semestrale del lenacapavir riduce il carico di pillole ma solleva questioni su dove e come vengono somministrate le iniezioni. Affidarsi a cliniche ospedaliere centralizzate può perpetuare barriere (trasporto, stigma, programmazione). Al contrario, la somministrazione della PrEP a domicilio e basata sulla comunità ha mostrato promesse per migliorare la persistenza e l'accettabilità.

La Contea di Suffolk, Massachusetts - sede del centro di Boston - è designata un'area ad alto carico di HIV nell'iniziativa statunitense "Ending the HIV Epidemic", con 118 nuove diagnosi di HIV nel 2022. Nonostante un'ampia copertura assicurativa sanitaria e un programma di assistenza statale per la PrEP, l'adesione e la persistenza della PrEP rimangono insufficienti tra le popolazioni nere, ispaniche/latine e femminili. PrEP4U recluterà specificamente partecipanti da queste popolazioni prioritarie attraverso organizzazioni partner della comunità, servizi con furgone mobile e siti clinici. Lo studio è progettato per affrontare i divari di equità testando modelli di cura che riducono lo stigma, avvicinano i servizi alle persone e incorporano la scelta del paziente.