低侵襲左側結腸切除術における内臓痛に対する自律神経フィールドブロック (ANfiELD)

背景と根拠

術後疼痛の効果的なコントロールは、大腸手術における術後回復促進プログラム（ERAS）の重要な基盤です。適切な鎮痛は、早期離床、肺衛生、胃腸機能の回復、そして適時の退院を促進します。ERASプロトコルと多様なオピオイド節約的鎮痛戦略が広く採用されているにもかかわらず、左側結腸切除術後の疼痛は、臨床的に関連性が高く持続的な課題となっています。多くの患者が術後早期に中等度から重度の疼痛を経験し続けており、これはオピオイド消費量の増加、術後悪心嘔吐（PONV）、機能回復の遅延、入院期間の延長につながる可能性があります。

現在の大腸手術における周術期鎮痛アプローチは、主に体性疼痛経路に対処しています。これらの戦略には、非オピオイド鎮痛薬、オピオイドベースのレジメン、局所麻酔薬浸潤、神経軸麻酔技術、腹横筋面（TAP）ブロックが含まれます。これらの方法は腹壁および切開部の疼痛を軽減するのに効果的ですが、自律神経求心性神経経路を介して伝達される内臓性術後疼痛には特異的に対処していません。内臓痛は、結腸と腸間膜に影響を与える腸管拡張、牽引、虚血、および炎症性プロセスから生じ、主に交感神経および副交感神経線維を介して伝達されます。術後疼痛のこの要素は質的に異なり、しばしばびまん性で局在が不十分であり、悪心、イレウス、およびその他の自律神経症状と頻繁に関連しています。

神経軸麻酔技術は効果的な内臓鎮痛を提供する可能性がありますが、侵襲的であり、リソースを要し、低血圧や尿閉などの潜在的な副作用が伴います。その結果、多くの現代のERASプロトコルは日常的な神経軸鎮痛から離れており、低侵襲手術ワークフローとERAS原則と互換性のある効果的で標的化された内臓痛コントロールに対する未充足のニーズが生じています。

内臓求心性伝達に関与する自律神経経路の標的調節は、このギャップに対処するための潜在的な戦略です。上腹下神経叢と下腸間膜神経叢は、左結腸と直腸からの内臓感覚入力を伝達する中心的な役割を果たし、左側大腸直腸切除術中に日常的に遭遇する解剖学的に一貫した構造です。これらの神経叢を標的とする術中自律神経フィールドブロックは、既存の体性中心の技術を補完する、機序的に異なる周術期鎮痛アプローチを提供する可能性があります。

介入の説明

自律神経フィールドブロックは、選択的低侵襲（腹腔鏡またはロボット支援）左側結腸または直腸切除術中に、腹膜反転部より上部に一次吻合を形成する際に実施されます。気腹の確立と術者の好みに応じたトロカーの配置後、標準的な低侵襲解剖が行われます。

解剖により、下腸間膜動脈起始部付近の下腸間膜神経叢と仙骨岬レベルの上腹下神経叢が露出します。これらの解剖学的ランドマークは左側大腸直腸手術中に日常的に視認され、標準的な手術技術を超えた追加の解剖を必要としません。

麻酔延長セットに接続されたインスリン針を、10-12mmの補助ポートから挿入し、希釈された局所麻酔薬溶液を含むシリンジに取り付けます。注射前にシステムからすべての空気を排除します。各神経叢に約5-7mLの局所麻酔薬溶液を、1mLずつ分割して浸潤させます。各注射前に吸引を行い、血管内留置がないことを確認し、視覚的に適切な組織浸潤を確認します。その後、手術は標準的な手術手順に従って進行します。摘出切開が使用される場合、残りの局所麻酔薬溶液は閉鎖前に切開部に浸潤させることがあります。

周術期鎮痛管理

自律神経フィールドブロックは、確立された多様な周術期鎮痛戦略を置き換えるのではなく、補完することを目的としています。TAPブロック、非オピオイド薬、オピオイド投与を含む追加の鎮痛介入は、施設のERASプロトコルおよび外科医または麻酔科医の裁量に従って実施されます。この実用的なアプローチにより、実際の臨床環境およびさまざまな周術期慣行の中で自律神経ブロックの評価が可能になります。

研究デザインとレジストリ枠組み

本研究は、術中自律神経フィールドブロックを受ける低侵襲左側結腸切除術患者の周術期鎮痛および回復アウトカムを体系的に収集することを目的とした、前向き多施設観察レジストリです。このレジストリは記述的および仮説生成的なものであり、対照群を義務付けていません。TAPブロックを含む追加の鎮痛モダリティの使用は記録されますが、標準化はされません。

参加施設は、標準化された症例報告書を使用して周術期データを収集します。データ収集には、患者の人口統計学的特徴、手術詳細、鎮痛介入、および術後回復指標が含まれます。このレジストリは、施設および診療環境間での実施可能性、再現性、およびアウトカムの変動性の評価を促進するように設計されています。

アウトカム指標

主要アウトカムは、術後24時間における術後オピオイド消費量（モルヒネミリグラム換算値、MMEで表記）です。二次アウトカムには、術後48時間の累積オピオイド消費量、術中鎮痛要件、術後悪心嘔吐の発生率、制吐剤の使用、入院期間、およびERASに沿った基準に基づく退院準備状態が含まれます。患者報告の疼痛アウトカムは、入院中および退院後最初の術後1週間を通じて収集されます。

安全性と実施可能性

実施可能性アウトカムには、標準的な手術技術からの逸脱や手術時間の延長なしに、直接視覚下で自律神経フィールドブロックを実施できるかどうかが含まれます。出血、血管損傷、またはブロックと時間的に関連する血行動態不安定性など、介入に関連する可能性のある有害事象が記録されます。このレジストリは、日常的な術後モニタリングまたはフォローアップを変更しません。

データ分析と今後の方向性

このレジストリからのデータは、記述統計を用いて要約されます。このレジストリは比較的有効性を評価するための検出力は持っていませんが、鎮痛パターン、回復経過、および施設間の変動性に関する予備的データを生成することを目的としています。これらの知見は、将来の比較研究または無作為化研究のデザインに情報を提供し、患者選択を洗練させ、大腸手術におけるERASに沿った周術期疼痛管理戦略内での自律神経調節の役割を定義するのに役立ちます。