Автономная нейронная блокада поля для висцеральной боли при минимально инвазивной левосторонней колэктомии (ANfiELD)

Обоснование и предпосылки

Эффективный контроль послеоперационной боли является краеугольным камнем протоколов улучшенного восстановления после операции (ERAS) в колоректальной хирургии. Адекватная аналгезия способствует ранней мобилизации, легочной гигиене, восстановлению желудочно-кишечного тракта и своевременной выписке из стационара. Несмотря на широкое внедрение протоколов ERAS и мультимодальных, опиоид-сберегающих анальгетических стратегий, послеоперационная боль после левосторонней колэктомии остается клинически значимой и стойкой проблемой. Значительная часть пациентов продолжает испытывать умеренную или сильную боль в раннем послеоперационном периоде, что может способствовать увеличению потребления опиоидов, послеоперационной тошноте и рвоте (ПОТР), замедленному функциональному восстановлению и увеличению продолжительности госпитализации.

Современные периоперационные анальгетические подходы в колоректальной хирургии преимущественно воздействуют на соматические пути передачи боли. Эти стратегии включают неопиоидные анальгетики, схемы на основе опиоидов, инфильтрацию местными анестетиками, нейроаксиальные техники и блокады поперечной мышцы живота (TAP-блокады). Хотя они эффективны в снижении боли в брюшной стенке и в области разреза, эти методы не нацелены специфически на висцеральную послеоперационную боль, которая опосредуется через афферентные вегетативные нервные пути. Висцеральная боль возникает из-за растяжения кишечника, тракции, ишемии и воспалительных процессов, затрагивающих толстую кишку и брыжейку, и передается в основном по симпатическим и парасимпатическим волокнам. Этот компонент послеоперационной боли качественно отличается, часто диффузный и плохо локализованный, и нередко ассоциируется с тошнотой, парезом кишечника и другими вегетативными симптомами.

Нейроаксиальные техники могут обеспечивать эффективную висцеральную аналгезию, но они инвазивны, ресурсоемки и связаны с потенциальными побочными эффектами, такими как гипотензия и задержка мочи. В результате многие современные протоколы ERAS отошли от рутинной нейроаксиальной аналгезии, что создало неудовлетворенную потребность в эффективном, целевом контроле висцеральной боли, совместимом с малоинвазивными хирургическими процедурами и принципами ERAS.

Целевая модуляция вегетативных нервных путей, участвующих в передаче висцеральной афферентации, представляет собой потенциальную стратегию для устранения этого пробела. Верхнее подчревное сплетение и нижнее брыжеечное сплетение играют центральную роль в передаче висцеральной сенсорной информации от левой половины ободочной кишки и прямой кишки и являются анатомически постоянными структурами, с которыми регулярно сталкиваются во время левосторонней колоректальной резекции. Интраоперационная блокада поля вегетативных нервов, нацеленная на эти сплетения, может предложить механистически отличный подход к периоперационной аналгезии, который дополняет существующие техники, ориентированные на соматическую боль.

Описание вмешательства

Блокада поля вегетативных нервов выполняется интраоперативно во время плановой малоинвазивной (лапароскопической или роботической) левосторонней колэктомии или резекции прямой кишки с наложением первичного анастомоза выше брюшинного отражения. После установки пневмоперитонеума и размещения троакаров в соответствии с предпочтениями хирурга проводится стандартное малоинвазивное выделение.

В ходе выделения обнажаются нижнее брыжеечное сплетение вблизи отхождения нижней брыжеечной артерии и верхнее подчревное сплетение на уровне мыса крестца. Эти анатомические ориентиры регулярно визуализируются во время левосторонней колоректальной хирургии и не требуют дополнительного выделения помимо стандартной операционной техники.

Инсулиновая игла, соединенная с анестезиологическим удлинителем, вводится через вспомогательный порт диаметром 10-12 мм и присоединяется к шприцу, содержащему разведенный раствор местного анестетика. Весь воздух удаляется из системы перед инъекцией. Каждое сплетение инфильтрируется примерно 5-7 мл раствора местного анестетика, вводимого постепенно аликвотами по 1 мл. Перед каждой инъекцией проводится аспирация для подтверждения отсутствия внутрисосудистого размещения, а адекватная инфильтрация тканей подтверждается визуально. Затем хирургическая процедура продолжается в соответствии со стандартной операционной практикой. При использовании разреза для экстракции оставшийся раствор местного анестетика может быть инфильтрирован в разрез перед ушиванием.

Периоперационное обезболивание

Блокада поля вегетативных нервов предназначена для дополнения, а не замены, установленных мультимодальных периоперационных анальгетических стратегий. Дополнительные анальгетические вмешательства, включая TAP-блокады, неопиоидные препараты и введение опиоидов, выполняются в соответствии с институциональными протоколами ERAS и на усмотрение хирурга или анестезиолога. Этот прагматичный подход позволяет оценить блокаду вегетативных нервов в условиях реальной клинической практики и при различных периоперационных подходах.

Дизайн исследования и структура регистра

Это исследование представляет собой проспективный многоцентровый обсервационный регистр, предназначенный для систематического сбора данных о периоперационном обезболивании и восстановлении у пациентов, перенесших малоинвазивную левостороннюю колэктомию с интраоперационной блокадой поля вегетативных нервов. Регистр является описательным и гипотезообразующим и не требует наличия группы сравнения. Использование дополнительных анальгетических методов, включая TAP-блокаду, регистрируется, но не стандартизируется.

Участвующие центры собирают периоперационные данные с использованием стандартизированных карт наблюдения. Сбор данных включает демографические характеристики пациентов, детали операции, анальгетические вмешательства и показатели послеоперационного восстановления. Регистр предназначен для облегчения оценки осуществимости, воспроизводимости и вариабельности исходов в разных учреждениях и условиях практики.

Критерии оценки исходов

Первичным исходом является послеоперационное потребление опиоидов, выраженное в миллиграмм-эквивалентах морфина (МЭМ), в первые 24 часа после операции. Вторичные исходы включают кумулятивное потребление опиоидов в первые 48 послеоперационных часов, потребность в интраоперационной аналгезии, частоту послеоперационной тошноты и рвоты, использование противорвотных средств, продолжительность госпитализации и готовность к выписке на основе критериев, соответствующих ERAS. Сообщаемые пациентами показатели боли собираются во время госпитализации и в течение первой послеоперационной недели после выписки.

Безопасность и осуществимость

Исходы, связанные с осуществимостью, включают возможность выполнения блокады поля вегетативных нервов под прямой визуализацией без отклонения от стандартной операционной техники или увеличения операционного времени. Регистрируются нежелательные явления, потенциально связанные с вмешательством, включая кровотечение, сосудистое повреждение или гемодинамическую нестабильность, временно ассоциированные с блокадой. Регистр не изменяет рутинного послеоперационного мониторинга или наблюдения.

Анализ данных и дальнейшие направления

Данные этого регистра будут обобщены с использованием описательной статистики. Регистр не обладает достаточной мощностью для оценки сравнительной эффективности, но предназначен для получения предварительных данных о паттернах аналгезии, траекториях восстановления и вариабельности между центрами. Эти данные послужат основой для планирования будущих сравнительных или рандомизированных исследований, уточнения отбора пациентов и определения роли модуляции вегетативных нервов в рамках соответствующих ERAS стратегий периоперационного обезболивания в колоректальной хирургии.