Autonom neural fältblockering för visceral smärta vid minimalt invasiv vänstersidig kolektomi (ANfiELD)

Bakgrund och motivering

Effektiv postoperativ smärtkontroll är en hörnsten i förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) vid kolorektal kirurgi. Tillräcklig analgetisk behandling underlättar tidig mobilisering, lungrengöring, återhämtning av mag-tarmkanalen och snabb utskrivning från sjukhuset. Trots omfattande användning av ERAS-protokoll och multimodal, opiatsparande smärtlindringsstrategier förblir postoperativ smärta efter vänstersidig kolektomi en kliniskt relevant och ihållande utmaning. En betydande andel patienter fortsätter att uppleva måttlig till svår smärta i den tidiga postoperativa perioden, vilket kan bidra till ökad opiatförbrukning, postoperativ illamående och kräkningar (PONV), fördröjd funktionell återhämtning och förlängd vårdtid.

Nuvarande perioperativa smärtlindringsmetoder vid kolorektal kirurgi fokuserar huvudsakligen på somatiska smärtbanor. Dessa strategier inkluderar icke-opioidanalgetika, opiatbaserade regimen, lokalbedövningsinfiltration, neuraxiala tekniker och transversus abdominis plane (TAP)-blockader. Även om dessa är effektiva för att minska bukväggs- och incisionssmärta, riktar de sig inte specifikt mot viscerala postoperativa smärtor, som förmedlas via autonoma afferenta nervbanor. Visceral smärta uppstår från tarmdistension, traktion, ischemi och inflammatoriska processer som påverkar tjocktarmen och mesenteriet och överförs främst via sympatiska och parasympatiska fibrer. Denna komponent av postoperativ smärta är kvalitativt distinkt, ofta diffus och svår att lokalisera, och är ofta förknippad med illamående, ileus och andra autonoma symptom.

Neuraxiala tekniker kan ge effektiv visceralsmärtlindring men är invasiva, resurskrävande och förknippade med potentiella biverkningar som hypotoni och urinretention. Som ett resultat har många moderna ERAS-vägar avlägsnat sig från rutinmässig neuraxial analgetisk behandling, vilket skapar ett otillfredsställt behov av effektiv, riktad visceralsmärtkontroll som är kompatibel med minimalt invasiva kirurgiska arbetsflöden och ERAS-principer.

Riktad modulering av autonoma nervbanor som är involverade i viscerala afferenta överföringar representerar en potentiell strategi för att hantera detta gap. Den övre hypogastriska plexen och den nedre mesenteriska plexen spelar centrala roller i överföring av viscerala sensoriska impulser från vänster kolon och rektum och är anatomiskt konsistenta strukturer som rutinmässigt påträffas under vänstersidig kolorektal resektion. Intraoperativt autonoma nervfältblock som riktar sig mot dessa plexus kan erbjuda en mekanistiskt distinkt metod för perioperativ smärtlindring som kompletterar befintliga somatiskt fokuserade tekniker.

Beskrivning av interventionen

Det autonoma nervfältblocket utförs intraoperativt under elektiv minimalt invasiv (laparoskopisk eller robotassisterad) vänstersidig kolon- eller rektumresektion med primär anastomos konstruerad ovanför peritoneumreflektionen. Efter etablering av pneumoperitoneum och placering av trokarar enligt kirurgens preferens utförs standard minimalt invasiv dissektion.

Dissektionen exponerar den nedre mesenteriska plexen i närheten av ursprunget till arteria mesenterica inferior och den övre hypogastriska plexen på nivån av sacralpromontoriet. Dessa anatomiska landmärken är rutinmässigt synliga under vänstersidig kolorektal kirurgi och kräver inte ytterligare dissektion utöver standard kirurgisk teknik.

En insulinspets ansluten till ett anestesiförlängningsset introduceras genom en 10-12 mm hjälpport och fästs vid en spruta som innehåller en utspädd lokalbedövningslösning. All luft rensas från systemet före injektion. Varje plexus infiltreras med ungefär 5-7 ml lokalbedövningslösning, administrerat inkrementellt i 1 ml-alikvoter. Aspiration utförs före varje injektion för att bekräfta frånvaron av intravaskulär placering, och tillräcklig vävnadsinfiltration bekräftas visuellt. Den kirurgiska proceduren fortsätter sedan enligt standard kirurgisk praxis. När ett extraktionssnitt används kan eventuell kvarvarande lokalbedövningslösning infiltreras i snittet före stängning.

Perioperativ smärtlindringsbehandling

Det autonoma nervfältblocket är avsett att komplettera, snarare än att ersätta, etablerade multimodala perioperativa smärtlindringsstrategier. Ytterligare smärtlindringsinterventioner, inklusive TAP-blockader, icke-opioidmediciner och opiatadministration, utförs enligt institutionella ERAS-protokoll och kirurgens eller anestesiläkarens bedömning. Denna pragmatiska metod möjliggör utvärdering av autonoma nervblockader inom verkliga kliniska miljöer och över varierande perioperativa praxis.

Studiedesign och registerramverk

Denna studie är ett prospektivt, multicentriskt observationsregister utformat för att systematiskt samla perioperativa smärtlindrings- och återhämtningsresultat hos patienter som genomgår minimalt invasiv vänstersidig kolektomi och som får ett intraoperativt autonoma nervfältblock. Registret är beskrivande och hypotesgenererande och kräver inte en jämförelsegrupp. Användning av ytterligare smärtlindringsmetoder, inklusive TAP-block, registreras men standardiseras inte.

Deltagande centra samlar perioperativa data med standardiserade fallrapportformulär. Datainsamling inkluderar patientdemografi, operationstekniska detaljer, smärtlindringsinterventioner och postoperativa återhämtningsmått. Registret är utformat för att underlätta bedömning av genomförbarhet, reproducerbarhet och variabilitet i resultat mellan institutioner och praktikmiljöer.

Utfallsmått

Det primära utfallsmåttet är postoperativ opiatförbrukning, uttryckt som morfinmilligramekvivalenter (MME), under de första 24 timmarna efter operationen. Sekundära utfallsmått inkluderar kumulativ opiatförbrukning under de första 48 postoperativa timmarna, intraoperativa smärtlindringskrav, förekomst av postoperativ illamående och kräkningar, antiemetikaanvändning, vårdtidens längd och beredskap för utskrivning baserat på ERAS-anpassade kriterier. Patientrapporterade smärtresultat samlas in under sjukhusvistelsen och genom den första postoperativa veckan efter utskrivning.

Säkerhet och genomförbarhet

Genomförbarhetsresultat inkluderar förmågan att utföra det autonoma nervfältblocket under direkt visualisering utan avvikelse från standard kirurgisk teknik eller förlängning av operationstid. Biverkningshändelser potentiellt relaterade till interventionen, inklusive blödning, vaskulär skada eller hemodynamisk instabilitet tidsmässigt associerad med blockaden, registreras. Registret ändrar inte rutinmässig postoperativ övervakning eller uppföljning.

Dataanalys och framtida riktningar

Data från detta register kommer att sammanfattas med beskrivande statistik. Registret är inte dimensionerat för att bedöma jämförande effektivitet utan är avsett att generera preliminära data om smärtlindringsmönster, återhämtningstrajektorier och variabilitet mellan centra. Dessa fynd kommer att informera designen av framtida jämförande eller randomiserade studier, förfina patienturval och hjälpa till att definiera rollen för autonoma nervmodulering inom ERAS-anpassade perioperativa smärtlindringsstrategier för kolorektal kirurgi.