Bloc de champ neural autonome pour la douleur viscérale dans la colectomie gauche mini-invasive (ANfiELD)

Contexte et justification

Le contrôle efficace de la douleur postopératoire est une pierre angulaire des programmes de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) en chirurgie colorectale. Une analgésie adéquate facilite la mobilisation précoce, l'hygiène pulmonaire, la récupération gastro-intestinale et la sortie rapide de l'hôpital. Malgré l'adoption généralisée des protocoles ERAS et des stratégies analgésiques multimodales épargnant les opioïdes, la douleur postopératoire après colectomie gauche reste un défi cliniquement pertinent et persistant. Une proportion substantielle de patients continue de ressentir une douleur modérée à sévère dans la période postopératoire précoce, ce qui peut contribuer à une consommation accrue d'opioïdes, des nausées et vomissements postopératoires (NVPO), un retard de la récupération fonctionnelle et une prolongation de la durée de séjour.

Les approches analgésiques périopératoires actuelles en chirurgie colorectale ciblent principalement les voies de la douleur somatique. Ces stratégies incluent les analgésiques non opioïdes, les régimes à base d'opioïdes, l'infiltration d'anesthésiques locaux, les techniques neuraxiales et les blocs du plan transverse de l'abdomen (TAP). Bien qu'efficaces pour réduire la douleur de la paroi abdominale et incisionnelle, ces modalités ne ciblent pas spécifiquement la douleur viscérale postopératoire, qui est médiée par les voies neurales afférentes autonomes. La douleur viscérale provient de la distension intestinale, de la traction, de l'ischémie et des processus inflammatoires affectant le côlon et le mésentère, et est transmise principalement via les fibres sympathiques et parasympathiques. Cette composante de la douleur postopératoire est qualitativement distincte, souvent diffuse et mal localisée, et fréquemment associée à des nausées, un iléus et d'autres symptômes autonomes.

Les techniques neuraxiales peuvent fournir une analgésie viscérale efficace, mais sont invasives, consommatrices de ressources et associées à des effets indésirables potentiels tels que l'hypotension et la rétention urinaire. En conséquence, de nombreux programmes ERAS contemporains se sont éloignés de l'analgésie neuraxiale systématique, créant un besoin non satisfait de contrôle efficace et ciblé de la douleur viscérale compatible avec les flux de travail chirurgicaux minimalement invasifs et les principes ERAS.

La modulation ciblée des voies neurales autonomes impliquées dans la transmission afférente viscérale représente une stratégie potentielle pour combler cette lacune. Le plexus hypogastrique supérieur et le plexus mésentérique inférieur jouent un rôle central dans la transmission des informations sensorielles viscérales du côlon gauche et du rectum et sont des structures anatomiquement constantes rencontrées de routine lors des résections colorectales gauches. Le bloc de champ neural autonome peropératoire ciblant ces plexus peut offrir une approche analgésique périopératoire mécanistiquement distincte qui complète les techniques existantes axées sur la douleur somatique.

Description de l'intervention

Le bloc de champ neural autonome est réalisé peropératoirement lors d'une résection colique ou rectale gauche minimalement invasive (laparoscopique ou robotique) avec anastomose primaire construite au-dessus du reflet péritonéal. Après l'établissement du pneumopéritoine et le placement des trocarts selon la préférence du chirurgien, une dissection minimalement invasive standard est effectuée.

La dissection expose le plexus mésentérique inférieur à proximité de l'origine de l'artère mésentérique inférieure et le plexus hypogastrique supérieur au niveau du promontoire sacré. Ces repères anatomiques sont visualisés de routine pendant la chirurgie colorectale gauche et ne nécessitent pas de dissection supplémentaire au-delà de la technique opératoire standard.

Une aiguille à insuline connectée à un prolongateur d'anesthésie est introduite par un port auxiliaire de 10-12 mm et attachée à une seringue contenant une solution d'anesthésique local diluée. Tout l'air est purgé du système avant l'injection. Chaque plexus est infiltré avec environ 5-7 mL de solution d'anesthésique local, administrée de manière incrémentielle par aliquotes de 1 mL. Une aspiration est effectuée avant chaque injection pour confirmer l'absence de placement intravasculaire, et une infiltration tissulaire adéquate est confirmée visuellement. L'intervention chirurgicale se poursuit ensuite selon la pratique opératoire standard. Lorsqu'une incision d'extraction est utilisée, toute solution d'anesthésique local restante peut être infiltrée dans l'incision avant la fermeture.

Gestion analgésique périopératoire

Le bloc de champ neural autonome est destiné à compléter, plutôt qu'à remplacer, les stratégies analgésiques périopératoires multimodales établies. Des interventions analgésiques supplémentaires, y compris les blocs TAP, les médicaments non opioïdes et l'administration d'opioïdes, sont effectuées selon les protocoles ERAS institutionnels et à la discrétion du chirurgien ou de l'anesthésiste. Cette approche pragmatique permet d'évaluer le blocage neural autonome dans des environnements cliniques réels et à travers différentes pratiques périopératoires.

Conception de l'étude et cadre du registre

Cette étude est un registre observationnel prospectif multicentrique conçu pour collecter systématiquement les résultats analgésiques et de récupération périopératoires chez les patients subissant une colectomie gauche minimalement invasive qui reçoivent un bloc de champ neural autonome peropératoire. Le registre est descriptif et générateur d'hypothèses et n'impose pas de groupe comparateur. L'utilisation de modalités analgésiques supplémentaires, y compris le bloc TAP, est enregistrée mais non standardisée.

Les centres participants collectent les données périopératoires à l'aide de formulaires de rapport de cas standardisés. La collecte de données inclut les données démographiques des patients, les détails opératoires, les interventions analgésiques et les mesures de récupération postopératoire. Le registre est conçu pour faciliter l'évaluation de la faisabilité, de la reproductibilité et de la variabilité des résultats entre les institutions et les contextes de pratique.

Mesures de résultat

Le critère de jugement principal est la consommation d'opioïdes postopératoires, exprimée en équivalents milligrammes de morphine (EMM), pendant les 24 premières heures suivant la chirurgie. Les critères secondaires incluent la consommation cumulative d'opioïdes pendant les 48 premières heures postopératoires, les besoins analgésiques peropératoires, l'incidence des nausées et vomissements postopératoires, l'utilisation d'antémétiques, la durée d'hospitalisation et l'aptitude à la sortie basée sur des critères alignés sur ERAS. Les résultats de douleur rapportés par les patients sont collectés pendant l'hospitalisation et jusqu'à la première semaine postopératoire après la sortie.

Sécurité et faisabilité

Les critères de faisabilité incluent la capacité à réaliser le bloc de champ neural autonome sous visualisation directe sans déviation de la technique opératoire standard ou prolongation du temps opératoire. Les événements indésirables potentiellement liés à l'intervention, y compris les saignements, les lésions vasculaires ou l'instabilité hémodynamique temporellement associée au bloc, sont enregistrés. Le registre ne modifie pas la surveillance ou le suivi postopératoire de routine.

Analyse des données et perspectives futures

Les données de ce registre seront résumées à l'aide de statistiques descriptives. Le registre n'a pas la puissance pour évaluer l'efficacité comparative, mais vise à générer des données préliminaires concernant les schémas analgésiques, les trajectoires de récupération et la variabilité entre les centres. Ces résultats éclaireront la conception de futures études comparatives ou randomisées, affineront la sélection des patients et aideront à définir le rôle de la modulation neurale autonome dans les stratégies de gestion de la douleur périopératoire alignées sur ERAS pour la chirurgie colorectale.