Blocco del Campo Neurale Autonomo per il Dolore Viscerale nella Colectomia Sinistra Mini-Invasiva (ANfiELD)

Background and Rationale

Il controllo efficace del dolore postoperatorio è una pietra angolare dei percorsi di recupero potenziato dopo la chirurgia (ERAS) nella chirurgia colorettale. Un'analgesia adeguata facilita la mobilizzazione precoce, l'igiene polmonare, il recupero gastrointestinale e la dimissione ospedaliera tempestiva. Nonostante l'adozione diffusa dei protocolli ERAS e delle strategie analgesiche multimodali risparmiatrici di oppioidi, il dolore postoperatorio dopo la colectomia sinistra rimane una sfida clinicamente rilevante e persistente. Una percentuale sostanziale di pazienti continua a sperimentare dolore da moderato a grave nel primo periodo postoperatorio, il che può contribuire a un aumento del consumo di oppioidi, nausea e vomito postoperatori (PONV), recupero funzionale ritardato e prolungamento della degenza ospedaliera.

Gli attuali approcci analgesici perioperatori nella chirurgia colorettale affrontano prevalentemente le vie del dolore somatico. Queste strategie includono analgesici non oppioidi, regimi a base di oppioidi, infiltrazione di anestetici locali, tecniche neuraxiali e blocchi del piano trasverso dell'addome (TAP). Sebbene efficaci nel ridurre il dolore della parete addominale e incisionale, queste modalità non prendono di mira specificamente il dolore viscerale postoperatorio, che è mediato attraverso le vie neurali afferenti autonomiche. Il dolore viscerale deriva dalla distensione intestinale, trazione, ischemia e processi infiammatori che colpiscono il colon e il mesentere ed è trasmesso principalmente attraverso fibre simpatiche e parasimpatiche. Questa componente del dolore postoperatorio è qualitativamente distinta, spesso diffusa e scarsamente localizzata, e frequentemente associata a nausea, ileo e altri sintomi autonomici.

Le tecniche neuraxiali possono fornire un'analgesia viscerale efficace ma sono invasive, richiedono molte risorse e sono associate a potenziali effetti avversi come ipotensione e ritenzione urinaria. Di conseguenza, molti percorsi ERAS contemporanei si sono allontanati dall'analgesia neuraxiale di routine, creando un bisogno insoddisfatto di un controllo efficace e mirato del dolore viscerale che sia compatibile con i flussi di lavoro chirurgici minimamente invasivi e i principi ERAS.

La modulazione mirata delle vie neurali autonomiche coinvolte nella trasmissione afferente viscerale rappresenta una potenziale strategia per colmare questa lacuna. Il plesso ipogastrico superiore e il plesso mesenterico inferiore svolgono un ruolo centrale nella trasmissione dell'input sensoriale viscerale dal colon sinistro e dal retto e sono strutture anatomicamente consistenti che si incontrano di routine durante la resezione colorettale sinistra. Il blocco intraoperatorio del campo neurale autonomico che mira a questi plessi può offrire un approccio meccanicisticamente distinto all'analgesia perioperatoria che completa le tecniche esistenti focalizzate sul somatico.

Description of the Intervention

Il blocco del campo neurale autonomico viene eseguito intraoperatoriamente durante la resezione colica o rettale sinistra elettiva minimamente invasiva (laparoscopica o robotica) con anastomosi primaria costruita al di sopra della riflessione peritoneale. Dopo aver stabilito il pneumoperitoneo e posizionato i trocar secondo la preferenza del chirurgo, viene eseguita la dissezione minimamente invasiva standard.

La dissezione espone il plesso mesenterico inferiore in prossimità dell'origine dell'arteria mesenterica inferiore e il plesso ipogastrico superiore a livello del promontorio sacrale. Questi punti di riferimento anatomici sono visualizzati di routine durante la chirurgia colorettale sinistra e non richiedono una dissezione aggiuntiva oltre la tecnica operatoria standard.

Un ago da insulina collegato a un set di estensione anestesiologica viene introdotto attraverso un portale ausiliario da 10-12 mm e attaccato a una siringa contenente una soluzione diluita di anestetico locale. Tutta l'aria viene espulsa dal sistema prima dell'iniezione. Ciascun plesso viene infiltrato con circa 5-7 mL di soluzione anestetica locale, somministrata in modo incrementale in aliquote da 1 mL. Prima di ogni iniezione viene eseguita l'aspirazione per confermare l'assenza di posizionamento intravascolare, e l'infiltrazione tissutale adeguata viene confermata visivamente. La procedura chirurgica procede quindi secondo la pratica operatoria standard. Quando viene utilizzata un'incisione di estrazione, qualsiasi soluzione anestetica locale rimanente può essere infiltrata nell'incisione prima della chiusura.

Perioperative Analgesic Management

Il blocco del campo neurale autonomico è inteso a integrare, piuttosto che sostituire, le strategie analgesiche perioperatorie multimodali consolidate. Ulteriori interventi analgesici, inclusi blocchi TAP, farmaci non oppioidi e somministrazione di oppioidi, vengono eseguiti secondo i protocolli ERAS istituzionali e a discrezione del chirurgo o dell'anestesista. Questo approccio pragmatico consente la valutazione del blocco neurale autonomico all'interno di ambienti clinici reali e attraverso diverse pratiche perioperatorie.

Study Design and Registry Framework

Questo studio è un registro osservazionale prospettico multicentrico progettato per raccogliere sistematicamente gli esiti analgesici e di recupero perioperatori in pazienti sottoposti a colectomia sinistra minimamente invasiva che ricevono un blocco intraoperatorio del campo neurale autonomico. Il registro è descrittivo e generatore di ipotesi e non impone un gruppo di confronto. L'uso di modalità analgesiche aggiuntive, incluso il blocco TAP, viene registrato ma non standardizzato.

I centri partecipanti raccolgono dati perioperatori utilizzando moduli di segnalazione dei casi standardizzati. La raccolta dati include dati demografici dei pazienti, dettagli operativi, interventi analgesici e metriche di recupero postoperatorio. Il registro è progettato per facilitare la valutazione della fattibilità, riproducibilità e variabilità degli esiti tra istituzioni e contesti di pratica.

Outcome Measures

L'esito primario è il consumo di oppioidi postoperatori, espresso come equivalenti milligrammi di morfina (MME), nelle prime 24 ore dopo l'intervento. Gli esiti secondari includono il consumo cumulativo di oppioidi nelle prime 48 ore postoperatorie, i requisiti analgesici intraoperatori, l'incidenza di nausea e vomito postoperatori, l'uso di antiemetici, la durata del ricovero ospedaliero e la prontezza per la dimissione basata su criteri allineati all'ERAS. Gli esiti del dolore riportati dal paziente vengono raccolti durante il ricovero e attraverso la prima settimana postoperatoria dopo la dimissione.

Safety and Feasibility

Gli esiti di fattibilità includono la capacità di eseguire il blocco del campo neurale autonomico sotto visualizzazione diretta senza deviazioni dalla tecnica operatoria standard o prolungamento del tempo operatorio. Vengono registrati eventi avversi potenzialmente correlati all'intervento, inclusi sanguinamento, lesione vascolare o instabilità emodinamica temporalmente associata al blocco. Il registro non altera il monitoraggio postoperatorio di routine o il follow-up.

Data Analysis and Future Directions

I dati di questo registro saranno riassunti utilizzando statistiche descrittive. Il registro non è dimensionato per valutare l'efficacia comparativa ma è destinato a generare dati preliminari riguardanti i modelli analgesici, le traiettorie di recupero e la variabilità tra i centri. Questi risultati informeranno la progettazione di futuri studi comparativi o randomizzati, affineranno la selezione dei pazienti e aiuteranno a definire il ruolo della modulazione neurale autonoma all'interno delle strategie di gestione del dolore perioperatorio allineate all'ERAS per la chirurgia colorettale.