Bloqueo del Campo Neural Autónomo para el Dolor Visceral en la Colectomía Izquierda Mínimamente Invasiva (ANfiELD)

Antecedentes y Fundamentación

El control eficaz del dolor postoperatorio es un pilar fundamental en los protocolos de recuperación intensificada tras cirugía (ERAS) en cirugía colorrectal. Una analgesia adecuada facilita la movilización temprana, la higiene pulmonar, la recuperación gastrointestinal y el alta hospitalaria oportuna. A pesar de la adopción generalizada de los protocolos ERAS y de las estrategias analgésicas multimodales que ahorran opioides, el dolor postoperatorio tras una colectomía izquierda sigue siendo un desafío clínicamente relevante y persistente. Una proporción sustancial de pacientes continúa experimentando dolor moderado a severo en el período postoperatorio temprano, lo que puede contribuir a un mayor consumo de opioides, náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), una recuperación funcional retrasada y una estancia hospitalaria prolongada.

Los enfoques analgésicos perioperatorios actuales en cirugía colorrectal abordan predominantemente las vías del dolor somático. Estas estrategias incluyen analgésicos no opioides, regímenes basados en opioides, infiltración de anestésico local, técnicas neuroaxiales y bloqueos del plano transverso abdominal (TAP). Aunque son eficaces para reducir el dolor de la pared abdominal y el dolor incisional, estas modalidades no se dirigen específicamente al dolor visceral postoperatorio, que está mediado por las vías neurales aferentes autonómicas. El dolor visceral surge de la distensión intestinal, la tracción, la isquemia y los procesos inflamatorios que afectan al colon y al mesenterio, y se transmite principalmente a través de fibras simpáticas y parasimpáticas. Este componente del dolor postoperatorio es cualitativamente distinto, a menudo difuso y mal localizado, y frecuentemente se asocia con náuseas, íleo y otros síntomas autonómicos.

Las técnicas neuroaxiales pueden proporcionar una analgesia visceral eficaz, pero son invasivas, requieren muchos recursos y están asociadas con posibles efectos adversos como hipotensión y retención urinaria. Como resultado, muchos protocolos ERAS contemporáneos han dejado de usar la analgesia neuroaxial de rutina, creando una necesidad no satisfecha de un control del dolor visceral eficaz y dirigido que sea compatible con los flujos de trabajo quirúrgicos mínimamente invasivos y los principios ERAS.

La modulación dirigida de las vías neurales autonómicas involucradas en la transmisión aferente visceral representa una estrategia potencial para abordar esta brecha. El plexo hipogástrico superior y el plexo mesentérico inferior desempeñan un papel central en la transmisión de la información sensorial visceral desde el colon izquierdo y el recto, y son estructuras anatómicamente consistentes que se encuentran de forma rutinaria durante la resección colorrectal izquierda. El bloqueo intraoperatorio del campo neural autonómico dirigido a estos plexos puede ofrecer un enfoque mecanicísticamente distinto para la analgesia perioperatoria que complementa las técnicas existentes centradas en lo somático.

Descripción de la Intervención

El bloqueo del campo neural autonómico se realiza intraoperatoriamente durante la resección colorrectal izquierda electiva mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) con anastomosis primaria construida por encima del reflejo peritoneal. Tras establecer el neumoperitoneo y colocar los trócares según la preferencia del cirujano, se lleva a cabo la disección mínimamente invasiva estándar.

La disección expone el plexo mesentérico inferior en las proximidades del origen de la arteria mesentérica inferior y el plexo hipogástrico superior a nivel de la promontoria sacra. Estos puntos de referencia anatómicos se visualizan de forma rutinaria durante la cirugía colorrectal izquierda y no requieren una disección adicional más allá de la técnica quirúrgica estándar.

Se introduce una aguja de insulina conectada a un set de extensión de anestesia a través de un puerto auxiliar de 10-12 mm y se conecta a una jeringa que contiene una solución diluida de anestésico local. Se purga todo el aire del sistema antes de la inyección. Cada plexo se infiltra con aproximadamente 5-7 mL de solución anestésica local, administrada de forma incremental en alícuotas de 1 mL. Se realiza aspiración antes de cada inyección para confirmar la ausencia de colocación intravascular, y se confirma visualmente una infiltración tisular adecuada. Luego, el procedimiento quirúrgico continúa según la práctica operativa estándar. Cuando se utiliza una incisión de extracción, cualquier solución anestésica local restante puede infiltrarse en la incisión antes del cierre.

Manejo Analgésico Perioperatorio

El bloqueo del campo neural autonómico está diseñado para complementar, en lugar de reemplazar, las estrategias analgésicas perioperatorias multimodales establecidas. Las intervenciones analgésicas adicionales, incluidos los bloqueos TAP, los medicamentos no opioides y la administración de opioides, se realizan de acuerdo con los protocolos ERAS institucionales y a discreción del cirujano o anestesiólogo. Este enfoque pragmático permite evaluar el bloqueo neural autonómico dentro de entornos clínicos del mundo real y a través de diversas prácticas perioperatorias.

Diseño del Estudio y Marco del Registro

Este estudio es un registro observacional prospectivo y multicéntrico diseñado para recopilar sistemáticamente los resultados analgésicos y de recuperación perioperatorios en pacientes sometidos a una colectomía izquierda mínimamente invasiva que reciben un bloqueo intraoperatorio del campo neural autonómico. El registro es descriptivo y generador de hipótesis y no exige un grupo comparador. El uso de modalidades analgésicas adicionales, incluido el bloqueo TAP, se registra pero no se estandariza.

Los centros participantes recopilan datos perioperatorios utilizando formularios de reporte de casos estandarizados. La captura de datos incluye datos demográficos del paciente, detalles operativos, intervenciones analgésicas y métricas de recuperación postoperatoria. El registro está diseñado para facilitar la evaluación de la viabilidad, la reproducibilidad y la variabilidad de los resultados entre instituciones y entornos de práctica.

Medidas de Resultado

El resultado principal es el consumo de opioides postoperatorios, expresado en equivalentes de miligramos de morfina (EMM), durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios incluyen el consumo acumulado de opioides durante las primeras 48 horas postoperatorias, los requisitos analgésicos intraoperatorios, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, el uso de antieméticos, la duración de la estancia hospitalaria y la preparación para el alta basada en criterios alineados con ERAS. Los resultados de dolor informados por el paciente se recopilan durante la hospitalización y a través de la primera semana postoperatoria después del alta.

Seguridad y Viabilidad

Los resultados de viabilidad incluyen la capacidad de realizar el bloqueo del campo neural autonómico bajo visualización directa sin desviarse de la técnica operativa estándar o prolongar el tiempo operatorio. Se registran los eventos adversos potencialmente relacionados con la intervención, incluido sangrado, lesión vascular o inestabilidad hemodinámica temporalmente asociada con el bloqueo. El registro no altera el monitoreo o seguimiento postoperatorio de rutina.

Análisis de Datos y Direcciones Futuras

Los datos de este registro se resumirán utilizando estadísticas descriptivas. El registro no tiene el poder estadístico para evaluar la eficacia comparativa, pero está destinado a generar datos preliminares sobre patrones analgésicos, trayectorias de recuperación y variabilidad entre centros. Estos hallazgos informarán el diseño de futuros estudios comparativos o aleatorizados, refinarán la selección de pacientes y ayudarán a definir el papel de la modulación neural autonómica dentro de las estrategias de manejo del dolor perioperatorio alineadas con ERAS para la cirugía colorrectal.