Autonomer Neuralfeldblock für viszeralen Schmerz bei minimal-invasiver linksseitiger Kolektomie (ANfiELD)

Hintergrund und Rationale

Eine wirksame postoperative Schmerzkontrolle ist ein Eckpfeiler der Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Pfade in der kolorektalen Chirurgie. Adäquate Analgesie erleichtert frühe Mobilisierung, pulmonale Hygiene, gastrointestinale Erholung und rechtzeitige Krankenhausentlassung. Trotz weit verbreiteter Einführung von ERAS-Protokollen und multimodalen, opioideinsparenden Analgesiestrategien bleibt postoperative Schmerzen nach linksseitiger Kolektomie eine klinisch relevante und anhaltende Herausforderung. Ein erheblicher Teil der Patienten leidet weiterhin unter mäßigen bis starken Schmerzen in der frühen postoperativen Phase, was zu erhöhtem Opioidkonsum, postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV), verzögerter funktioneller Erholung und verlängerter Verweildauer beitragen kann.

Derzeitige perioperative Analgesieansätze in der kolorektalen Chirurgie adressieren überwiegend somatische Schmerzpfade. Diese Strategien umfassen nicht-opioide Analgetika, opioidbasierte Regime, lokale Anästhesieinfiltration, neuraxiale Techniken und Transversus-abdominis-Ebene (TAP)-Blöcke. Obwohl sie wirksam bei der Reduzierung von Bauchwand- und Inzisionsschmerzen sind, zielen diese Modalitäten nicht spezifisch auf viszerale postoperative Schmerzen ab, die über autonome afferente Nervenbahnen vermittelt werden. Viszerale Schmerzen entstehen durch Darmdistension, Traktion, Ischämie und entzündliche Prozesse, die den Dickdarm und das Mesenterium betreffen, und werden hauptsächlich über sympathische und parasympathische Fasern übertragen. Diese Komponente der postoperativen Schmerzen ist qualitativ unterschiedlich, oft diffus und schlecht lokalisiert und häufig mit Übelkeit, Ileus und anderen autonomen Symptomen verbunden.

Neuraxiale Techniken können eine wirksame viszerale Analgesie bieten, sind jedoch invasiv, ressourcenintensiv und mit potenziellen Nebenwirkungen wie Hypotonie und Harnverhalt verbunden. Infolgedessen haben viele zeitgenössische ERAS-Pfade sich von der routinemäßigen neuraxialen Analgesie entfernt, wodurch ein ungedeckter Bedarf an wirksamer, gezielter viszeraler Schmerzkontrolle entstanden ist, die mit minimalinvasiven chirurgischen Arbeitsabläufen und ERAS-Prinzipien kompatibel ist.

Die gezielte Modulation autonomer Nervenbahnen, die an der viszeralen afferenten Übertragung beteiligt sind, stellt eine potenzielle Strategie dar, um diese Lücke zu schließen. Der Plexus hypogastricus superior und der Plexus mesentericus inferior spielen eine zentrale Rolle bei der Übertragung viszeraler sensorischer Eingaben vom linken Dickdarm und Rektum und sind anatomisch konsistente Strukturen, die routinemäßig während der linksseitigen kolorektalen Resektion angetroffen werden. Intraoperative autonome Nervenfeldblockade, die auf diese Plexus abzielt, könnte einen mechanistisch unterschiedlichen Ansatz für die perioperative Analgesie bieten, der bestehende somatisch fokussierte Techniken ergänzt.

Beschreibung der Intervention

Die autonome Nervenfeldblockade wird intraoperativ während der elektiven minimalinvasiven (laparoskopischen oder robotergestützten) linksseitigen Dickdarm- oder Rektumresektion mit primärer Anastomose oberhalb der peritonealen Reflexion durchgeführt. Nach Herstellung des Pneumoperitoneums und Platzierung der Trokare nach chirurgischer Präferenz erfolgt die standardmäßige minimalinvasive Dissektion.

Die Dissektion legt den Plexus mesentericus inferior in der Nähe des Ursprungs der Arteria mesenterica inferior und den Plexus hypogastricus superior auf Höhe des Sakralpromontoriums frei. Diese anatomischen Landmarken werden routinemäßig während der linksseitigen kolorektalen Chirurgie visualisiert und erfordern keine zusätzliche Dissektion über die Standardoperationstechnik hinaus.

Eine mit einem Anästhesieverlängerungsset verbundene Injektionsnadel wird durch einen 10-12 mm Hilfsport eingeführt und an eine Spritze mit einer verdünnten Lokalanästhetikumlösung angeschlossen. Vor der Injektion wird die gesamte Luft aus dem System entfernt. Jeder Plexus wird mit etwa 5-7 mL Lokalanästhetikumlösung infiltriert, die schrittweise in 1 mL-Aliquots verabreicht wird. Vor jeder Injektion wird eine Aspiration durchgeführt, um das Fehlen einer intravaskulären Platzierung zu bestätigen, und eine ausreichende Gewebeinfiltration wird visuell bestätigt. Der chirurgische Eingriff wird dann gemäß der Standardoperationstechnik fortgesetzt. Wenn eine Extraktionsinzision verwendet wird, kann jede verbleibende Lokalanästhetikumlösung vor dem Verschluss in die Inzision infiltriert werden.

Perioperative Analgesiemanagement

Die autonome Nervenfeldblockade soll etablierte multimodale perioperative Analgesiestrategien ergänzen, nicht ersetzen. Zusätzliche Analgesieinterventionen, einschließlich TAP-Blockaden, nicht-opioider Medikamente und Opioidverabreichung, werden gemäß institutioneller ERAS-Protokolle und nach Ermessen des Chirurgen oder Anästhesisten durchgeführt. Dieser pragmatische Ansatz ermöglicht die Bewertung der autonomen Nervenblockade in realen klinischen Umgebungen und über verschiedene perioperative Praktiken hinweg.

Studiendesign und Registerrahmen

Diese Studie ist ein prospektives, multizentrisches Beobachtungsregister, das darauf ausgelegt ist, perioperative Analgesie- und Erholungsergebnisse bei Patienten, die eine minimalinvasive linksseitige Kolektomie mit intraoperativer autonomer Nervenfeldblockade erhalten, systematisch zu erfassen. Das Register ist deskriptiv und hypothesengenerierend und erfordert keine Vergleichsgruppe. Die Verwendung zusätzlicher Analgesiemodalitäten, einschließlich TAP-Block, wird aufgezeichnet, ist jedoch nicht standardisiert.

Die teilnehmenden Zentren erfassen perioperative Daten mithilfe standardisierter Fallberichtsformulare. Die Datenerfassung umfasst Patientendemografie, operative Details, Analgesieinterventionen und postoperative Erholungsmetriken. Das Register ist darauf ausgelegt, die Bewertung der Durchführbarkeit, Reproduzierbarkeit und Variabilität der Ergebnisse über Institutionen und Praxiseinstellungen hinweg zu erleichtern.

Ergebnisparameter

Das primäre Ergebnis ist der postoperative Opioidkonsum, ausgedrückt in Morphium-Milligramm-Äquivalenten (MME), während der ersten 24 Stunden nach der Operation. Sekundäre Ergebnisse umfassen den kumulativen Opioidkonsum während der ersten 48 postoperativen Stunden, intraoperative Analgesieanforderungen, Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen, Antiemetikagebrauch, Krankenhausverweildauer und Entlassungsbereitschaft basierend auf ERAS-abgestimmten Kriterien. Patientenberichtete Schmerzergebnisse werden während des Krankenhausaufenthalts und bis zur ersten postoperativen Woche nach Entlassung erhoben.

Sicherheit und Durchführbarkeit

Durchführbarkeitsergebnisse umfassen die Fähigkeit, die autonome Nervenfeldblockade unter direkter Visualisierung ohne Abweichung von der Standardoperationstechnik oder Verlängerung der Operationszeit durchzuführen. Potenziell mit der Intervention verbundene unerwünschte Ereignisse, einschließlich Blutung, Gefäßverletzung oder hämodynamische Instabilität, die zeitlich mit dem Block assoziiert sind, werden aufgezeichnet. Das Register verändert keine routinemäßige postoperative Überwachung oder Nachsorge.

Datenanalyse und zukünftige Richtungen

Daten aus diesem Register werden mit deskriptiver Statistik zusammengefasst. Das Register ist nicht darauf ausgelegt, vergleichende Wirksamkeit zu bewerten, sondern soll vorläufige Daten zu Analgesiemustern, Erholungsverläufen und Variabilität über Zentren hinweg generieren. Diese Erkenntnisse werden das Design zukünftiger vergleichender oder randomisierter Studien informieren, die Patientenauswahl verfeinern und dazu beitragen, die Rolle der autonomen Nervenmodulation innerhalb ERAS-abgestimmter perioperativer Schmerzmanagementstrategien für die kolorektale Chirurgie zu definieren.