Autonominen hermokenttäblokkaus viskeraalikivulle minimaalisesti invasiivisessa vasemmanpuoleisessa kolektomiassa (ANfiELD)

Tausta ja perustelut

Tehokas leikkauksen jälkeinen kivunhallinta on peruskivi leikkauksen jälkeisen toipumisen tehostamisessa (ERAS) suoliston leikkauksissa. Riittävä kivunlievitys mahdollistaa varhaisen liikkeelle pääsyn, keuhkojen hygienian, ruoansulatuskanavan toipumisen ja oikea-aikaisen sairaalasta kotiutumisen. Huolimatta ERAS-protokollien ja monimuotoisten, opioideja säästävien kivunlievitysstrategioiden laajasta käytöstä, vasemmanpuoleisen koolon poiston jälkeinen kipu on edelleen kliinisesti merkittävä ja pysyvä haaste. Merkittävä osa potilaista kokee keskivaikeaa tai vaikeaa kipua varhaisessa leikkauksen jälkeisessä jaksossa, mikä voi johtaa lisääntyneeseen opioiden käyttöön, leikkauksen jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun (PONV), viivästyneeseen toiminnalliseen toipumiseen ja pidennettyyn sairaalassaoloon.

Nykyiset suolistoleikkauksen perioperatiiviset kivunlievitysmenetelmät kohdistuvat pääasiassa somaattisiin kipuun. Näihin strategioihin kuuluvat ei-opioidiset kipulääkkeet, opioideihin perustuvat hoitokaaviot, paikallispuudutuksen infiltraatio, neuraksiaaliset tekniikat ja transversus abdominis plane (TAP) -estot. Vaikka nämä menetelmät ovat tehokkaita vatsaseinän ja leikkaushaavan kivun lievittämisessä, ne eivät kohdistu erityisesti viskeraaliseen leikkauksen jälkeiseen kipuun, jota välittävät autonominen afferenttiset hermoradat. Viskeraalinen kipu johtuu suolen laajentumisesta, vetovoimista, iskemiasta ja tulehdusprosesseista, jotka vaikuttavat paksusuoleen ja mesenteriumiin, ja sitä välitetään pääasiassa sympaattisten ja parasympaattisten kuitujen kautta. Tämä leikkauksen jälkeisen kivun komponentti on laadullisesti erilainen, usein hajanainen ja huonosti lokalisoitava, ja se liittyy usein pahoinvointiin, ileukseen ja muihin autonominen oireisiin.

Neuraksiaaliset tekniikat voivat tarjota tehokasta viskeraalista kivunlievitystä, mutta ne ovat invasiivisia, resurssi-intensiivisiä ja liittyvät mahdollisiin haittavaikutuksiin, kuten hypotensioon ja virtsanpidättymiseen. Tämän seurauksena monet nykyaikaiset ERAS-protokollat ovat siirtyneet pois rutiininomaisesta neuraksiaalisesta kivunlievityksestä, mikä on luonut tarpeen tehokkaalle, kohdennetulle viskeraalisen kivun hallinnalle, joka on yhteensopiva vähäinvasiivisten leikkausmenetelmien ja ERAS-periaatteiden kanssa.

Viskeraalista afferenttia välitystä koskevien autonominen hermoratojen kohdennettu modulaatio edustaa mahdollista strategiaa tämän aukon täyttämiseksi. Superior hypogastric - ja inferior mesenteric - hermosolmuilla on keskeinen rooli vasemman puolen paksusuolen ja peräsuolen viskeraalisen sensorisen informaation välittämisessä, ja ne ovat anatomisesti johdonmukaisia rakenteita, joihin törmätään rutiininomaisesti vasemmanpuoleisen suolistoleikkauksen aikana. Intraoperatiivinen autonominen hermosolmuun kohdistuva kenttäesto, joka kohdistuu näihin hermosolmuihin, voi tarjota mekanistisesti erilaisen lähestymistavan perioperatiiviseen kivunlievitykseen, joka täydentää olemassa olevia somaattiseen kipuun keskittyviä tekniikoita.

Intervention kuvaus

Autonominen hermosolmuun kohdistuva kenttäesto suoritetaan intraoperatiivisesti elektiivisen vähäinvasiivisen (laparoskopisen tai robotin avulla tehdyn) vasemmanpuoleisen paksu- tai peräsuolen poiston yhteydessä, jossa primaari anastomootti rakennetaan peritoneaalireflektion yläpuolelle. Pneumoperitoneumin luomisen ja trokarien asettamisen jälkeen kirurgin mieltymysten mukaisesti suoritetaan standardi vähäinvasiivinen dissektio.

Dissektio paljastaa inferior mesenteric - hermosolmun inferior mesenteric - valtimon lähtökohdan läheisyydessä ja superior hypogastric - hermosolmun sakraalisen promontoriumin tasolla. Nämä anatomiset maamerkit nähdään rutiininomaisesti vasemmanpuoleisen suolistoleikkauksen aikana, eivätkä ne vaadi lisädissektiota standardin leikkaustekniikan ulkopuolella.

Anestesiajatkeeseen kytketty insuliini-neula tuodaan sisään 10-12 mm:n apuportin kautta ja kiinnitetään ruiskuun, joka sisältää laimennettua paikallispuudutusliuosta. Kaikki ilma poistetaan järjestelmästä ennen injektiota. Kumpaankin hermosolmuun infiltroidaan noin 5-7 ml paikallispuudutusliuosta, joka annetaan asteittain 1 ml:n annoksina. Ennen jokaista injektiota suoritetaan aspiraatio varmistaakseen, ettei injektio ole intravaskulaarinen, ja riittävä kudosinfiltraatio varmistetaan visuaalisesti. Leikkausprosessi jatkuu sitten standardin leikkauskäytännön mukaisesti. Kun käytetään poistoleikkausta, loput paikallispuudutusliuos voidaan infiltroida leikkaushaavaan ennen sulkemista.

Perioperatiivinen kivunhallinnan hoito

Autonominen hermosolmuun kohdistuva kenttäesto on tarkoitettu täydentämään, ei korvaamaan, vakiintuneita monimuotoisia perioperatiivisia kivunlievitysstrategioita. Lisäksi kivunlievitystoimenpiteitä, mukaan lukien TAP-estot, ei-opioidiset lääkkeet ja opioiden antaminen, suoritetaan instituutioiden ERAS-protokollien sekä kirurgin tai anestesialääkärin harkinnan mukaan. Tämä pragmaattinen lähestymistapa mahdollistaa autonominen hermoestotutkimuksen arvioinnin todellisissa kliinisissä ympäristöissä ja erilaisissa perioperatiivisissa käytännöissä.

Tutkimuksen suunnittelu ja rekisterikehys

Tämä tutkimus on prospektiivinen, monikeskuksinen havainnointirekisteri, joka on suunniteltu keräämään systemaattisesti perioperatiivisia kivunlievitys- ja toipumistuloksia potilailta, jotka käyvät läpi vähäinvasiivisen vasemmanpuoleisen koolon poiston ja saavat intraoperatiivisen autonominen hermosolmuun kohdistuvan kenttäeston. Rekisteri on kuvaileva ja hypoteesia luova, eikä se edellytä vertailuryhmää. Muiden kivunlievitysmenetelmien, mukaan lukien TAP-estojen, käyttö kirjataan, mutta sitä ei standardoida.

Osallistuvat keskukset keräävät perioperatiivista dataa standardoiduilla tapausraportointilomakkeilla. Datankeruu sisältää potilaan demografiset tiedot, leikkauksen yksityiskohdat, kivunlievitystoimenpiteet ja leikkauksen jälkeiset toipumismittarit. Rekisteri on suunniteltu helpottamaan toteutettavuuden, toistettavuuden ja tulosten vaihtelun arviointia eri instituutioissa ja käytännöissä.

Tulosmittarit

Päätuloksena on leikkauksen jälkeinen opioiden kulutus, ilmaistuna morfiinimilligrammaekvivalentteina (MME), leikkauksen jälkeisen 24 tunnin aikana. Toissijaisia tuloksia ovat kumulatiivinen opioiden kulutus leikkauksen jälkeisen 48 tunnin aikana, intraoperatiiviset kivunlievitystarpeet, leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyys, antiemeettien käyttö, sairaalassaolon pituus ja kotiutumisvalmius ERAS-yhtenäisten kriteerien perusteella. Potilaan raportoimat kiputulokset kerätään sairaalassaolon aikana ja ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon aikana kotiutumisen jälkeen.

Turvallisuus ja toteutettavuus

Toteutettavuustuloksiin kuuluu kyky suorittaa autonominen hermosolmuun kohdistuva kenttäesto suorassa näkökentässä poikkeamatta standardista leikkaustekniikasta tai pidentämättä leikkausaikaa. Interventioon mahdollisesti liittyvät haittatapahtumat, mukaan lukien verenvuoto, verisuonivammat tai hemodynaaminen epävakaus, jotka liittyvät ajallisesti estoon, kirjataan. Rekisteri ei muuta rutiininomaista leikkauksen jälkeistä seurantaa tai jatkoseurantaa.

Data-analyysi ja tulevaisuuden suunnat

Tämän rekisterin dataa tiivistetään kuvailevilla tilastoilla. Rekisterillä ei ole tehoa arvioida vertailevaa tehokkuutta, vaan sen tarkoituksena on tuottaa alustavaa tietoa kivunlievityskuvioista, toipumisradoista ja vaihtelusta keskuksissa. Nämä löydökset ohjaavat tulevien vertailevien tai satunnaistettujen tutkimusten suunnittelua, tarkentavat potilasvalintaa ja auttavat määrittämään autonominen hermosäädön roolia ERAS-yhtenäisissä perioperatiivisissa kivunhallintastrategioissa suolistoleikkauksissa.