Autonomiczna Blokada Pola Nerwowego w Leczeniu Bólu Trzewnego podczas Małoinwazyjnej Lewostronnej Kolektomii (ANfiELD)

Tło i uzasadnienie

Skuteczna kontrola bólu pooperacyjnego jest kamieniem węgielnym ścieżek wzmocnionego powrotu do zdrowia po operacji (ERAS) w chirurgii jelita grubego. Odpowiednia analgezja ułatwia wczesną mobilizację, higienę płuc, powrót funkcji przewodu pokarmowego oraz terminowe wypisanie ze szpitala. Pomimo powszechnego stosowania protokołów ERAS i wielomodalnych strategii analgetycznych oszczędzających opioidy, ból pooperacyjny po lewostronnej kolektomii pozostaje klinicznie istotnym i uporczywym wyzwaniem. Znaczna część pacjentów nadal doświadcza umiarkowanego do silnego bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym, co może przyczyniać się do zwiększonego spożycia opioidów, nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV), opóźnionego powrotu funkcjonalnego oraz wydłużenia czasu pobytu w szpitalu.

Obecne okołooperacyjne podejścia analgetyczne w chirurgii jelita grubego dotyczą głównie somatycznych dróg bólowych. Strategie te obejmują analgetyki nieopioidowe, schematy oparte na opioidach, infiltrację miejscowych środków znieczulających, techniki osiowe oraz blokady płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP). Chociaż skuteczne w zmniejszaniu bólu ściany brzucha i bólu w okolicy nacięcia, te metody nie są specyficznie ukierunkowane na trzewny ból pooperacyjny, który jest mediowany przez autonomiczne aferentne szlaki nerwowe. Ból trzewny powstaje z powodu rozdęcia jelit, trakcji, niedokrwienia i procesów zapalnych wpływających na okrężnicę i krezkę oraz jest przenoszony głównie przez włókna współczulne i przywspółczulne. Ten składnik bólu pooperacyjnego jest jakościowo odmienny, często rozlany i słabo zlokalizowany, i często związany z nudnościami, niedrożnością porażenną jelit oraz innymi objawami autonomicznymi.

Techniki osiowe mogą zapewnić skuteczną analgezję trzewną, ale są inwazyjne, wymagają dużych zasobów i wiążą się z potencjalnymi działaniami niepożądanymi, takimi jak niedociśnienie i zatrzymanie moczu. W rezultacie wiele współczesnych ścieżek ERAS odeszło od rutynowej analgezji osiowej, tworząc niezaspokojoną potrzebę skutecznej, ukierunkowanej kontroli bólu trzewnego, która jest zgodna z minimalnie inwazyjnymi procedurami chirurgicznymi i zasadami ERAS.

Ukierunkowana modulacja autonomicznych szlaków nerwowych zaangażowanych w transmisję aferentną trzewną stanowi potencjalną strategię rozwiązania tej luki. Splot podbrzuszny górny i splot krezkowy dolny odgrywają centralną rolę w przekazywaniu trzewnego czucia z lewej okrężnicy i odbytnicy i są anatomicznie stałymi strukturami rutynowo napotykanymi podczas lewostronnej resekcji jelita grubego. Śródoperacyjny blok pola nerwowego autonomicznego ukierunkowany na te sploty może zaoferować mechanistycznie odmienne podejście do analgezji okołooperacyjnej, które uzupełnia istniejące techniki skupione na bólu somatycznym.

Opis interwencji

Blok pola nerwowego autonomicznego jest wykonywany śródoperacyjnie podczas planowej minimalnie inwazyjnej (laparoskopowej lub robotycznej) lewostronnej resekcji okrężnicy lub odbytnicy z pierwotnym zespoleniem wykonanym powyżej odbicia otrzewnowego. Po ustaleniu odmy otrzewnowej i umieszczeniu trokarów zgodnie z preferencjami chirurga, przeprowadza się standardową minimalnie inwazyjną dyssekcję.

Dyssekcja odsłania splot krezkowy dolny w pobliżu początku tętnicy krezkowej dolnej oraz splot podbrzuszny górny na poziomie wzgórka krzyżowego. Te anatomiczne punkty orientacyjne są rutynowo wizualizowane podczas lewostronnej chirurgii jelita grubego i nie wymagają dodatkowej dyssekcji poza standardową techniką operacyjną.

Igła insulina podłączona do przedłużacza anestezjologicznego jest wprowadzana przez 10-12 mm port pomocniczy i podłączona do strzykawki zawierającej rozcieńczony roztwór środka znieczulenia miejscowego. Całe powietrze jest usuwane z systemu przed wstrzyknięciem. Każdy splot jest infiltrowany około 5-7 ml roztworu środka znieczulenia miejscowego, podawanego stopniowo w porcjach po 1 ml. Przed każdym wstrzyknięciem wykonuje się aspirację w celu potwierdzenia braku umieszczenia wewnątrznaczyniowego, a odpowiednią infiltrację tkanki potwierdza się wizualnie. Następnie procedura chirurgiczna przebiega zgodnie ze standardową praktyką operacyjną. Gdy używane jest nacięcie ekstrakcyjne, pozostały roztwór środka znieczulenia miejscowego może być infiltrowany do nacięcia przed zamknięciem.

Zarządzanie analgezją okołooperacyjną

Blok pola nerwowego autonomicznego ma uzupełniać, a nie zastępować, ustalone wielomodalne strategie analgetyczne okołooperacyjne. Dodatkowe interwencje analgetyczne, w tym blokady TAP, leki nieopioidowe oraz podawanie opioidów, są wykonywane zgodnie z instytucjonalnymi protokołami ERAS oraz uznaniem chirurga lub anestezjologa. To pragmatyczne podejście umożliwia ocenę blokady nerwowej autonomicznej w rzeczywistych środowiskach klinicznych i w różnych praktykach okołooperacyjnych.

Projekt badania i ramy rejestru

To badanie jest prospektywnym, wieloośrodkowym rejestrem obserwacyjnym zaprojektowanym do systematycznego gromadzenia okołooperacyjnych wyników analgetycznych i powrotu do zdrowia u pacjentów poddawanych minimalnie inwazyjnej lewostronnej kolektomii, którzy otrzymują śródoperacyjny blok pola nerwowego autonomicznego. Rejestr ma charakter opisowy i generujący hipotezy i nie wymaga grupy porównawczej. Stosowanie dodatkowych modalności analgetycznych, w tym bloku TAP, jest rejestrowane, ale nie standaryzowane.

Uczestniczące ośrodki zbierają dane okołooperacyjne przy użyciu standaryzowanych formularzy raportowania przypadków. Przechwytywanie danych obejmuje dane demograficzne pacjentów, szczegóły operacyjne, interwencje analgetyczne oraz wskaźniki powrotu do zdrowia pooperacyjnego. Rejestr jest zaprojektowany tak, aby ułatwić ocenę wykonalności, powtarzalności i zmienności wyników w różnych instytucjach i środowiskach praktyki.

Miary wyników

Głównym wynikiem jest spożycie opioidów pooperacyjnych, wyrażone jako równoważniki miligramowe morfiny (MME), w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Wyniki drugorzędne obejmują skumulowane spożycie opioidów w ciągu pierwszych 48 godzin pooperacyjnych, wymagania analgetyczne śródoperacyjne, częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych, stosowanie leków przeciwwymiotnych, długość pobytu w szpitalu oraz gotowość do wypisu opartą na kryteriach zgodnych z ERAS. Wyniki bólu zgłaszane przez pacjentów są zbierane podczas hospitalizacji oraz przez pierwszy tydzień pooperacyjny po wypisie.

Bezpieczeństwo i wykonalność

Wyniki wykonalności obejmują możliwość wykonania bloku pola nerwowego autonomicznego pod bezpośrednią wizualizacją bez odchyleń od standardowej techniki operacyjnej lub przedłużenia czasu operacyjnego. Zdarzenia niepożądane potencjalnie związane z interwencją, w tym krwawienie, uszkodzenie naczyniowe lub niestabilność hemodynamiczna czasowo związana z blokiem, są rejestrowane. Rejestr nie zmienia rutynowego monitorowania pooperacyjnego ani obserwacji.

Analiza danych i przyszłe kierunki

Dane z tego rejestru zostaną podsumowane przy użyciu statystyki opisowej. Rejestr nie ma mocy do oceny skuteczności porównawczej, ale ma na celu wygenerowanie wstępnych danych dotyczących wzorców analgetycznych, trajektorii powrotu do zdrowia i zmienności między ośrodkami. Te ustalenia poinformują o projektowaniu przyszłych badań porównawczych lub randomizowanych, udoskonalą selekcję pacjentów i pomogą zdefiniować rolę modulacji nerwowej autonomicznej w ramach strategii zarządzania bólem okołooperacyjnym zgodnych z ERAS dla chirurgii jelita grubego.