Bloqueio do Campo Neural Autónomo para Dor Visceral na Colectomia Minimamente Invasiva do Lado Esquerdo (ANfiELD)

Contexto e Fundamentação

O controlo eficaz da dor pós-operatória é um pilar fundamental dos protocolos de recuperação acelerada após cirurgia (ERAS) na cirurgia colorretal. Uma analgesia adequada facilita a mobilização precoce, a higiene pulmonar, a recuperação gastrointestinal e a alta hospitalar atempada. Apesar da adoção generalizada dos protocolos ERAS e das estratégias analgésicas multimodais e poupadoras de opioides, a dor pós-operatória após a colectomia do lado esquerdo continua a ser um desafio clinicamente relevante e persistente. Uma proporção substancial de doentes continua a apresentar dor moderada a intensa no período pós-operatório inicial, o que pode contribuir para um maior consumo de opioides, náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO), recuperação funcional atrasada e tempo de internamento prolongado.

As abordagens analgésicas perioperatórias atuais na cirurgia colorretal abordam predominantemente as vias da dor somática. Estas estratégias incluem analgésicos não opioides, regimes baseados em opioides, infiltração de anestésico local, técnicas neuroaxiais e bloqueios do plano transverso do abdómen (TAP). Embora eficazes na redução da dor da parede abdominal e incisional, estas modalidades não visam especificamente a dor visceral pós-operatória, que é mediada através de vias neurais aferentes autonómicas. A dor visceral surge da distensão intestinal, tração, isquemia e processos inflamatórios que afetam o cólon e o mesentério, e é transmitida principalmente através de fibras simpáticas e parassimpáticas. Esta componente da dor pós-operatória é qualitativamente distinta, frequentemente difusa e mal localizada, e muitas vezes associada a náuseas, íleo e outros sintomas autonómicos.

As técnicas neuroaxiais podem fornecer analgesia visceral eficaz, mas são invasivas, exigem muitos recursos e estão associadas a potenciais efeitos adversos, como hipotensão e retenção urinária. Como resultado, muitos protocolos ERAS contemporâneos afastaram-se da analgesia neuroaxial de rotina, criando uma necessidade não satisfeita de controlo da dor visceral eficaz e direcionado, compatível com os fluxos de trabalho cirúrgicos minimamente invasivos e os princípios ERAS.

A modulação direcionada das vias neurais autonómicas envolvidas na transmissão aferente visceral representa uma estratégia potencial para colmatar esta lacuna. O plexo hipogástrico superior e o plexo mesentérico inferior desempenham papéis centrais na transmissão da entrada sensorial visceral do cólon esquerdo e do reto, e são estruturas anatomicamente consistentes que são rotineiramente encontradas durante a ressecção colorretal do lado esquerdo. O bloqueio do campo neural autonómico intraoperatório, visando estes plexos, pode oferecer uma abordagem mecanicamente distinta para a analgesia perioperatória que complementa as técnicas existentes focadas na dor somática.

Descrição da Intervenção

O bloqueio do campo neural autonómico é realizado intraoperatoriamente durante a ressecção colónica ou retal do lado esquerdo minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) eletiva, com anastomose primária construída acima da reflexão peritoneal. Após o estabelecimento do pneumoperitónio e colocação dos trocares de acordo com a preferência do cirurgião, é realizada a dissecção minimamente invasiva padrão.

A dissecção expõe o plexo mesentérico inferior na proximidade da origem da artéria mesentérica inferior e o plexo hipogástrico superior ao nível da promontória sacral. Estes marcos anatómicos são rotineiramente visualizados durante a cirurgia colorretal do lado esquerdo e não requerem dissecção adicional para além da técnica operatória padrão.

Uma agulha de insulina conectada a um set de extensão de anestesia é introduzida através de um porta auxiliar de 10-12 mm e acoplada a uma seringa contendo uma solução diluída de anestésico local. Todo o ar é expulso do sistema antes da injeção. Cada plexo é infiltrado com aproximadamente 5-7 mL da solução de anestésico local, administrada de forma incremental em alíquotas de 1 mL. É realizada aspiração antes de cada injeção para confirmar a ausência de colocação intravascular, e a infiltração adequada dos tecidos é confirmada visualmente. O procedimento cirúrgico prossegue então de acordo com a prática operatória padrão. Quando é utilizada uma incisão de extração, qualquer solução de anestésico local restante pode ser infiltrada na incisão antes do encerramento.

Gestão Analgésica Perioperatória

O bloqueio do campo neural autonómico destina-se a complementar, e não a substituir, as estratégias analgésicas perioperatórias multimodais estabelecidas. Intervenções analgésicas adicionais, incluindo bloqueios TAP, medicamentos não opioides e administração de opioides, são realizadas de acordo com os protocolos ERAS institucionais e a critério do cirurgião ou anestesiologista. Esta abordagem pragmática permite avaliar o bloqueio neural autonómico em ambientes clínicos do mundo real e através de diferentes práticas perioperatórias.

Desenho do Estudo e Estrutura do Registo

Este estudo é um registo observacional prospetivo e multicêntrico concebido para recolher sistematicamente resultados analgésicos e de recuperação perioperatórios em doentes submetidos a colectomia do lado esquerdo minimamente invasiva que recebem um bloqueio do campo neural autonómico intraoperatório. O registo é descritivo e gerador de hipóteses e não exige um grupo de comparação. O uso de modalidades analgésicas adicionais, incluindo o bloqueio TAP, é registado, mas não é padronizado.

Os centros participantes recolhem dados perioperatórios utilizando formulários de relato de casos padronizados. A captura de dados inclui dados demográficos dos doentes, detalhes operatórios, intervenções analgésicas e métricas de recuperação pós-operatória. O registo foi concebido para facilitar a avaliação da viabilidade, reprodutibilidade e variabilidade dos resultados entre instituições e contextos de prática.

Medidas de Resultado

O resultado primário é o consumo de opioides pós-operatório, expresso em equivalentes de miligramas de morfina (MME), durante as primeiras 24 horas após a cirurgia. Os resultados secundários incluem o consumo cumulativo de opioides durante as primeiras 48 horas pós-operatórias, requisitos analgésicos intraoperatórios, incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios, uso de antieméticos, tempo de internamento hospitalar e prontidão para alta baseada em critérios alinhados com o ERAS. Os resultados de dor reportados pelos doentes são recolhidos durante a hospitalização e durante a primeira semana pós-operatória após a alta.

Segurança e Viabilidade

Os resultados de viabilidade incluem a capacidade de realizar o bloqueio do campo neural autonómico sob visualização direta sem desvio da técnica operatória padrão ou prolongamento do tempo operatório. Eventos adversos potencialmente relacionados com a intervenção, incluindo hemorragia, lesão vascular ou instabilidade hemodinâmica temporalmente associada ao bloqueio, são registados. O registo não altera a monitorização ou seguimento pós-operatório de rotina.

Análise de Dados e Direções Futuras

Os dados deste registo serão resumidos utilizando estatísticas descritivas. O registo não tem poder para avaliar eficácia comparativa, mas destina-se a gerar dados preliminares sobre padrões analgésicos, trajetórias de recuperação e variabilidade entre centros. Estes achados irão informar o desenho de futuros estudos comparativos ou randomizados, refinar a seleção de doentes e ajudar a definir o papel da modulação neural autonómica nas estratégias de gestão da dor perioperatória alinhadas com o ERAS para a cirurgia colorretal.