Autonomt neuralt feltblokering for visceral smerte ved minimalt invasiv venstresidet kolektomi (ANfiELD)

Baggrund og Rationel

Effektiv postoperativ smertekontrol er et hjørnesten i forbedret genopretning efter kirurgi (ERAS) protokoller i kolorektal kirurgi. Tilstrækkelig analgesi fremmer tidlig mobilisering, pulmonal hygiejne, gastrointestinal genopretning og rettidig hospitalsudskrivning. På trods af udbredt implementering af ERAS protokoller og multimodal, opioidbesparende analgesistrategier, forbliver postoperativ smerte efter venstresidet kolektomi en klinisk relevant og vedvarende udfordring. En betydelig andel af patienter fortsætter med at opleve moderat til svær smerte i den tidlige postoperative periode, hvilket kan bidrage til øget opioidforbrug, postoperativ kvalme og opkastning (PONV), forsinket funktionel genopretning og forlænget hospitalsophold.

Nuværende perioperative analgesitilgange i kolorektal kirurgi adresserer primært somatiske smertebaner. Disse strategier inkluderer ikke-opioidanalgetika, opioidbaserede regimen, lokalbedøvelsesinfiltration, neuraxiale teknikker og transversus abdominis plan (TAP) blokade. Selvom effektive til reduktion af bughul og incisionssmerte, målretter disse modaliteter ikke specifikt viscerale postoperative smerter, som medieres gennem autonome afferente nervebaner. Visceral smerte opstår fra tarmdistension, traktion, iskæmi og inflammatoriske processer, der påvirker tyktarmen og mesenteriet, og transmitteres primært via sympatiske og parasympatiske fibre. Denne komponent af postoperativ smerte er kvalitativt distinkt, ofte diffus og dårligt lokaliseret, og hyppigt associeret med kvalme, ileus og andre autonome symptomer.

Neuraxiale teknikker kan give effektiv viscerel analgesi, men er invasive, ressourcekrævende og forbundet med potentielle bivirkninger såsom hypotension og urinretention. Som et resultat har mange moderne ERAS forløb bevæget sig væk fra rutinemæssig neuraxial analgesi, hvilket skaber et uopfyldt behov for effektiv, målrettet viscerel smertekontrol, der er kompatibel med minimalt invasive kirurgiske arbejdsgange og ERAS-principper.

Målrettet modulation af autonome nervebaner involveret i viscerel afferent transmission repræsenterer en potentiel strategi til at adressere dette hul. Det overlegne hypogastriske plexus og det underlegne mesenteriske plexus spiller centrale roller i transmission af viscerel sensorisk input fra venstre colon og rektum og er anatomisk konsistente strukturer, der rutinemæssigt stødes på under venstresidet kolorektal resektion. Intraoperativ autonom neural feltblokade rettet mod disse plexus kan tilbyde en mekanistisk distinkt tilgang til perioperativ analgesi, der komplementerer eksisterende somatisk-fokuserede teknikker.

Beskrivelse af Interventionen

Den autonome neurale feltblokade udføres intraoperativt under elektiv minimalt invasiv (laparoskopisk eller robotassisteret) venstresidet kolon- eller rektumresektion med primær anastomose konstrueret over peritoneumrefleksionen. Efter etablering af pneumoperitoneum og trokarplacering ifølge kirurgens præference, udføres standard minimalt invasiv dissektion.

Dissektion eksponerer det underlegne mesenteriske plexus i nærheden af oprindelsen af arteria mesenterica inferior og det overlegne hypogastriske plexus på niveau med sacralpromontoriet. Disse anatomiske landmærker rutinemæssigt visualiseres under venstresidet kolorektal kirurgi og kræver ikke yderligere dissektion ud over standard operativ teknik.

En insulinnål forbundet til en anæstesiforlængelsessæt introduceres gennem en 10-12 mm auxiliærport og fastgøres til en sprøjte indeholdende en fortyndet lokalbedøvelsesopløsning. Alt luft fjernes fra systemet før injektion. Hver plexus infiltreres med ca. 5-7 mL lokalbedøvelsesopløsning, administreret inkrementelt i 1 mL portioner. Aspiration udføres før hver injektion for at bekræfte fravær af intravaskulær placering, og tilstrækkelig vævsinfiltration bekræftes visuelt. Den kirurgiske procedure fortsætter derefter ifølge standard operativ praksis. Når en ekstraktionsincision anvendes, kan eventuel resterende lokalbedøvelsesopløsning infiltreres i incisionen før lukning.

Perioperativ Analgesistyring

Den autonome neurale feltblokade er beregnet til at komplementere snarere end at erstatte etablerede multimodale perioperative analgesistrategier. Yderligere analgesiinterventioner, inklusive TAP-blokade, ikke-opioidmedicin og opioidadministration, udføres ifølge institutionelle ERAS-protokoller og kirurgens eller anæstesiologens skøn. Denne pragmatiske tilgang muliggør evaluering af autonom neural blokade inden for virkelige kliniske miljøer og på tværs af varierende perioperative praksisser.

Studiedesign og Registerramme

Dette studie er et prospektivt, multicentret observationsregister designet til systematisk at indsamle perioperative analgesi- og genopretningsresultater hos patienter, der gennemgår minimalt invasiv venstresidet kolektomi og modtager en intraoperativ autonom neural feltblokade. Registret er deskriptivt og hypotesegenererende og pålægger ikke en sammenligningsgruppe. Anvendelse af yderligere analgesimodaliteter, inklusive TAP-blokade, registreres men ikke standardiseres.

Deltagende centre indsamler perioperative data ved hjælp af standardiserede caserapportformularer. Dataindsamling inkluderer patientdemografi, operative detaljer, analgesiinterventioner og postoperative genopretningsmetrikker. Registret er designet til at lette vurdering af gennemførlighed, reproducerbarhed og variabilitet af resultater på tværs af institutioner og praksismiljøer.

Resultatmål

Det primære resultat er postoperativ opioidforbrug, udtrykt som morfin milligramækvivalenter (MME), i løbet af de første 24 timer efter kirurgi. Sekundære resultater inkluderer kumulativ opioidforbrug i løbet af de første 48 postoperative timer, intraoperative analgesibehov, forekomst af postoperativ kvalme og opkastning, antiemetisk brug, hospitalsopholdstid og klarhed til udskrivelse baseret på ERAS-justerede kriterier. Patientrapporterede smerteresultater indsamles under indlæggelsen og gennem den første postoperative uge efter udskrivelse.

Sikkerhed og Gennemførlighed

Gennemførlighedsresultater inkluderer evnen til at udføre den autonome neurale feltblokade under direkte visualisering uden afvigelse fra standard operativ teknik eller forlængelse af operationstid. Bivirkninger potentielt relateret til interventionen, inklusive blødning, vaskulær skade eller hemodynamisk ustabilitet tidsmæssigt associeret med blokaden, registreres. Registret ændrer ikke rutinemæssig postoperativ overvågning eller opfølgning.

Dataanalyse og Fremtidige Retninger

Data fra dette register vil blive opsummeret ved hjælp af deskriptiv statistik. Registret er ikke dimensioneret til at vurdere komparativ effektivitet, men er beregnet til at generere præliminære data vedrørende analgesimønstre, genopretningsbaner og variabilitet på tværs af centre. Disse fund vil informere designet af fremtidige komparative eller randomiserede studier, forfine patientudvælgelse og hjælpe med at definere rollen af autonom neural modulation inden for ERAS-justerede perioperative smertehåndteringsstrategier for kolorektal kirurgi.