Autonomní blokáda nervového pole pro viscerální bolest při minimálně invazivní levostranné kolektomii (ANfiELD)

Pozadí a zdůvodnění

Efektivní kontrola pooperační bolesti je klíčovým kamenem zlepšeného zotavení po operaci (ERAS) v kolorektální chirurgii. Adekvátní analgezie usnadňuje časnou mobilizaci, plicní hygienu, gastrointestinální zotavení a včasný propouštění z nemocnice. Navzdory rozšířenému přijetí ERAS protokolů a multimodálních analgetických strategií šetřících opioidy zůstává pooperační bolest po levostranné kolektomii klinicky relevantní a přetrvávající výzvou. Podstatná část pacientů nadále pociťuje středně silnou až silnou bolest v časném pooperačním období, což může přispívat ke zvýšené spotřebě opioidů, pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), opožděnému funkčnímu zotavení a prodloužení délky hospitalizace.

Současné perioperační analgetické přístupy v kolorektální chirurgii se převážně zaměřují na somatické dráhy bolesti. Tyto strategie zahrnují neopioidní analgetika, opioidové režimy, infiltraci lokálním anestetikem, neurální techniky a blokády transverzní abdominální roviny (TAP). Přestože jsou účinné při snižování bolesti břišní stěny a incize, tyto modality konkrétně nezaměřují viscerální pooperační bolest, která je zprostředkována autonomními aferentními nervovými drahami. Viscerální bolest vzniká z distenze střeva, trakce, ischemie a zánětlivých procesů postihujících tlusté střevo a mezenterium a je přenášena především prostřednictvím sympatických a parasympatických vláken. Tato složka pooperační bolesti je kvalitativně odlišná, často difúzní a špatně lokalizovaná, a je často spojena s nevolností, ileem a dalšími autonomními příznaky.

Neurální techniky mohou poskytnout účinnou viscerální analgezii, ale jsou invazivní, náročné na zdroje a jsou spojeny s potenciálními nežádoucími účinky, jako je hypotenze a retence moči. V důsledku toho se mnoho současných ERAS postupů vzdalo rutinní neurální analgezie, což vytváří neuspokojenou potřebu účinné, cílené kontroly viscerální bolesti, která je kompatibilní s minimálně invazivními chirurgickými postupy a principy ERAS.

Cílená modulace autonomních nervových drah zapojených do viscerální aferentní transmise představuje potenciální strategii k řešení této mezery. Superior hypogastrický plexus a inferior mezenterický plexus hrají ústřední roli v přenosu viscerální senzorické informace z levého tračníku a konečníku a jsou anatomicky konzistentní struktury rutinně nalezené během levostranné kolorektální resekce. Intraoperační blokáda autonomního nervového pole zaměřená na tyto plexy může nabídnout mechanisticky odlišný přístup k perioperační analgezii, který doplňuje stávající techniky zaměřené na somatiku.

Popis intervence

Autonomní blokáda nervového pole je prováděna intraoperativně během elektivní minimálně invazivní (laparoskopické nebo robotické) levostranné kolické nebo rektální resekce s primární anastomózou vytvořenou nad peritoneálním reflexem. Po zavedení pneumoperitonea a umístění trokarů podle preferencí chirurga je provedena standardní minimálně invazivní disekce.

Disekce odhaluje inferior mezenterický plexus v blízkosti původu inferior mezenterické arterie a superior hypogastrický plexus na úrovni sakrálního promontoria. Tyto anatomické orientační body jsou rutinně vizualizovány během levostranné kolorektální chirurgie a nevyžadují další disekci nad rámec standardní operační techniky.

Inzulinová jehla připojená k anesteziologické prodlužovací sadě je zavedena přes 10-12 mm pomocný port a připojena ke stříkačce obsahující zředěný roztok lokálního anestetika. Všechny vzduchové bubliny jsou z systému před injekcí odstraněny. Každý plexus je infiltrován přibližně 5-7 ml roztoku lokálního anestetika, podávaného postupně v 1 ml dávkách. Před každou injekcí je provedena aspirace, aby se potvrdila nepřítomnost intravaskulárního umístění, a adekvátní tkáňová infiltrace je potvrzena vizuálně. Chirurgický výkon pak pokračuje podle standardní operační praxe. Pokud je použita extrakční incize, může být před uzavřením do incize infiltrován zbývající roztok lokálního anestetika.

Perioperační analgetická péče

Autonomní blokáda nervového pole má doplňovat, nikoli nahrazovat, zavedené multimodální perioperační analgetické strategie. Další analgetické intervence, včetně TAP blokád, neopioidních léků a podávání opioidů, jsou prováděny podle institucionálních ERAS protokolů a uvážení chirurga nebo anesteziologa. Tento pragmatický přístup umožňuje hodnocení autonomní nervové blokády v reálných klinických prostředích a napříč různými perioperačními postupy.

Studijní design a registrový rámec

Tato studie je prospektivní, multicentrický observační registr navržený k systematickému sběru perioperačních analgetických a zotavovacích výsledků u pacientů podstupujících minimálně invazivní levostrannou kolektomii, kteří dostávají intraoperační autonomní blokádu nervového pole. Registr je deskriptivní a generuje hypotézy a nevyžaduje kontrolní skupinu. Použití dalších analgetických modalit, včetně TAP blokády, je zaznamenáváno, ale není standardizováno.

Účastnická centra shromažďují perioperační data pomocí standardizovaných formulářů pro hlášení případů. Záznam dat zahrnuje demografii pacientů, operační podrobnosti, analgetické intervence a metriky pooperačního zotavení. Registr je navržen tak, aby usnadnil hodnocení proveditelnosti, reprodukovatelnosti a variability výsledků napříč institucemi a praxemi.

Výsledné ukazatele

Primárním výsledkem je pooperační spotřeba opioidů, vyjádřená jako miligramové ekvivalenty morfinu (MME), během prvních 24 hodin po operaci. Sekundární výsledky zahrnují kumulativní spotřebu opioidů během prvních 48 pooperačních hodin, intraoperační požadavky na analgezii, incidenci pooperační nevolnosti a zvracení, užití antiemetik, délku hospitalizace a připravenost k propuštění na základě kritérií zarovnaných s ERAS. Výsledky bolesti hlášené pacienty jsou shromažďovány během hospitalizace a v prvním pooperačním týdnu po propuštění.

Bezpečnost a proveditelnost

Výsledky proveditelnosti zahrnují schopnost provést autonomní blokádu nervového pole pod přímou vizualizací bez odchylky od standardní operační techniky nebo prodloužení operačního času. Nežádoucí události potenciálně související s intervencí, včetně krvácení, cévního poranění nebo hemodynamické nestability časově spojené s blokádou, jsou zaznamenávány. Registr nemění rutinní pooperační monitorování nebo sledování.

Analýza dat a budoucí směry

Data z tohoto registru budou shrnuta pomocí deskriptivní statistiky. Registr není dimenzován pro hodnocení srovnávací účinnosti, ale má za cíl generovat předběžná data týkající se analgetických vzorců, trajektorií zotavení a variability napříč centry. Tato zjištění budou informovat o designu budoucích komparativních nebo randomizovaných studií, upřesní výběr pacientů a pomohou definovat roli autonomní nervové modulace v rámci perioperačních strategií řízení bolesti zarovnaných s ERAS pro kolorektální chirurgii.