自主神经区域阻滞用于微创左侧结肠切除术中的内脏疼痛 (ANfiELD)

背景与理论基础

有效的术后疼痛控制是结直肠手术加速康复外科（ERAS）路径的基石。充分的镇痛有助于早期活动、肺部清洁、胃肠道功能恢复和及时出院。尽管ERAS方案和多模式、节约阿片类药物的镇痛策略已广泛应用，左半结肠切除术后的术后疼痛仍是临床上相关且持续存在的挑战。相当一部分患者在术后早期仍经历中重度疼痛，这可能增加阿片类药物消耗、术后恶心呕吐（PONV）、延迟功能恢复和延长住院时间。

结直肠手术当前的围手术期镇痛方法主要针对躯体疼痛通路。这些策略包括非阿片类镇痛药、阿片类方案、局部麻醉药浸润、椎管内技术和腹横肌平面（TAP）阻滞。尽管这些方法在减轻腹壁和切口疼痛方面有效，但它们并未专门针对内脏术后疼痛，后者通过自主神经传入通路介导。内脏疼痛源于肠管扩张、牵拉、缺血和影响结肠及肠系膜的炎症过程，主要通过交感神经和副交感神经纤维传递。这种术后疼痛成分在性质上独特，通常弥散且定位不清，常与恶心、肠梗阻和其他自主神经症状相关。

椎管内技术可能提供有效的内脏镇痛，但具有侵入性、资源密集性，并伴有潜在不良反应，如低血压和尿潴留。因此，许多现代ERAS路径已不再常规使用椎管内镇痛，这导致了对有效、靶向内脏疼痛控制的需求未得到满足，且需与微创手术工作流程和ERAS原则兼容。

靶向调节参与内脏传入传递的自主神经通路是填补这一空白的潜在策略。上腹下丛和下肠系膜丛在传递左半结肠和直肠的内脏感觉输入中起核心作用，且在解剖上是左半结直肠切除术中常规遇到的稳定结构。术中针对这些神经丛的自主神经区域阻滞可能提供一种机制上独特的围手术期镇痛方法，补充现有的以躯体为重点的技术。

干预措施描述

自主神经区域阻滞在择期微创（腹腔镜或机器人）左半结肠或直肠切除术中于术中进行，吻合口构建在腹膜反折以上。根据外科医生偏好建立气腹并放置套管针后，进行标准微创解剖。

解剖暴露下肠系膜丛（靠近下肠系膜动脉起始处）和上腹下丛（位于骶岬水平）。这些解剖标志在左半结直肠手术中常规可见，无需超出标准手术技术的额外解剖。

连接麻醉延长管的胰岛素针通过10-12毫米辅助端口引入，并连接到装有稀释局部麻醉药溶液的注射器。注射前从系统中排出所有空气。每个神经丛浸润约5-7毫升局部麻醉药溶液，以1毫升等分增量给药。每次注射前进行抽吸以确认无血管内放置，并通过视觉确认充分组织浸润。随后按标准手术实践进行手术。当使用取出切口时，剩余局部麻醉药溶液可在关闭前浸润至切口。

围手术期镇痛管理

自主神经区域阻滞旨在补充而非替代既定的多模式围手术期镇痛策略。额外的镇痛干预，包括TAP阻滞、非阿片类药物和阿片类药物给药，根据机构ERAS协议以及外科医生或麻醉医生的判断进行。这种实用方法允许在真实临床环境和不同围手术期实践中评估自主神经阻滞。

研究设计与注册框架

本研究是一项前瞻性、多中心观察性注册研究，旨在系统收集接受术中自主神经区域阻滞的微创左半结肠切除术患者的围手术期镇痛和康复结果。该注册研究为描述性和假设生成性，不强制要求对照组。记录额外镇痛方式（包括TAP阻滞）的使用，但未标准化。

参与中心使用标准化病例报告表收集围手术期数据。数据收集包括患者人口统计学、手术细节、镇痛干预和术后康复指标。该注册研究旨在促进评估可行性、可重复性以及跨机构和实践环境的结局变异性。

结局指标

主要结局是术后24小时内的阿片类药物消耗量，以吗啡毫克当量（MME）表示。次要结局包括术后48小时内的累积阿片类药物消耗量、术中镇痛需求、术后恶心呕吐发生率、止吐药使用、住院时间以及基于ERAS标准的出院准备情况。在住院期间和出院后第一周收集患者报告的疼痛结局。

安全性与可行性

可行性结局包括在直视下执行自主神经区域阻滞的能力，无需偏离标准手术技术或延长手术时间。记录可能与干预相关的不良事件，包括出血、血管损伤或与阻滞暂时相关的血流动力学不稳定。该注册研究不改变常规术后监测或随访。

数据分析与未来方向

该注册研究的数据将使用描述性统计进行总结。该注册研究未设统计效能以评估比较疗效，但旨在生成关于镇痛模式、康复轨迹和跨中心变异性的初步数据。这些发现将为未来比较性或随机研究的设计提供信息，优化患者选择，并帮助定义自主神经调节在结直肠手术ERAS对齐的围手术期疼痛管理策略中的作用。