Autonomt nevralt feltblokker for visceralsmerter ved minimalt invasiv venstresidig kolektomi (ANfiELD)

Bakgrunn og rasjonalitet

Effektiv postoperativ smertekontroll er et hjørnestein i forbedret rekonvalesens etter kirurgi (ERAS) i kolorektal kirurgi. Tilstrekkelig analgesi fremmer tidlig mobilisering, lungehygiene, gastrointestinal gjenoppretting og rettidig utskrivelse fra sykehuset. Til tross for utbredt bruk av ERAS-protokoller og multimodal, opioidbesparende analgesistrategier, forblir postoperativ smerte etter venstresidig kolektomi en klinisk relevant og vedvarende utfordring. En betydelig andel pasienter opplever fortsatt moderat til sterk smerte i den tidlige postoperative perioden, noe som kan bidra til økt opioidforbruk, postoperativ kvalme og oppkast (PONV), forsinket funksjonell rekonvalesens og forlenget sykehusopphold.

Nåværende perioperative analgesitilnærminger i kolorektal kirurgi adresserer hovedsakelig somatiske smertebaner. Disse strategiene inkluderer ikke-opioide smertestillende midler, opioidbaserte regimer, lokalbedøvelsesinfiltrasjon, neuraksiale teknikker og transversus abdominis plan (TAP)-blokker. Selv om disse er effektive for å redusere smerter i bukveggen og i sår, retter disse modalitetene seg ikke spesifikt mot viscerale postoperative smerter, som formidles via autonome afferente nervebaner. Visceral smerte oppstår fra tarmutvidelse, traksjon, iskemi og inflammatoriske prosesser som påvirker tykktarmen og mesenteriet, og overføres primært via sympatiske og parasympatiske fibre. Denne komponenten av postoperativ smerte er kvalitativt distinkt, ofte diffus og dårlig lokalisert, og ofte assosiert med kvalme, ileus og andre autonome symptomer.

Neuraksiale teknikker kan gi effektiv visceral analgesi, men er invasive, ressurskrevende og forbundet med potensielle bivirkninger som hypotensjon og urinretensjon. Som et resultat har mange moderne ERAS-veier beveget seg bort fra rutinemessig neuraksial analgesi, noe som skaper et uoppfylt behov for effektiv, målrettet visceralsmertekontroll som er kompatibel med minimalt invasive kirurgiske arbeidsflyter og ERAS-prinsipper.

Målrettet modulering av autonome nervebaner involvert i viscerale afferente overføringer representerer en potensiell strategi for å adressere dette gapet. Det øvre hypogastriske plexus og det nedre mesenteriske plexus spiller sentrale roller i overføring av viscerale sensoriske innganger fra venstre kolon og rektum og er anatomisk konsistente strukturer som rutinemessig påtreffes under venstresidig kolorektal reseksjon. Intraoperativt autonomt nevralt feltblokk rettet mot disse plexuser kan tilby en mekanistisk distinkt tilnærming til perioperativ analgesi som komplementerer eksisterende somatisk-fokuserte teknikker.

Beskrivelse av intervensjonen

Det autonome nevrale feltblokken utføres intraoperativt under elektiv minimalt invasiv (laparoskopisk eller robotassistert) venstresidig kolon- eller rektumreseksjon med primær anastomose konstruert over peritoneumrefleksjonen. Etter etablering av pneumoperitoneum og trokarplassering i henhold til kirurgens preferanse, utføres standard minimalt invasiv dissekering.

Disseksjonen eksponerer det nedre mesenteriske plexus i nærheten av opprinnelsen til arteria mesenterica inferior og det øvre hypogastriske plexus på nivå med sacralpromontoriet. Disse anatomiske landmerkene visualiseres rutinemessig under venstresidig kolorektal kirurgi og krever ikke ytterligere dissekering utover standard operativ teknikk.

En insulin-nål koblet til et anestesiforlengelsessett introduseres gjennom en 10-12 mm hjelpeport og festes til en sprøyte som inneholder en fortynnet lokalbedøvelsesløsning. Alt luft tømmes fra systemet før injeksjon. Hvert plexus infiltreres med omtrent 5-7 ml lokalbedøvelsesløsning, administrert trinnvis i 1 ml aliquoter. Aspirasjon utføres før hver injeksjon for å bekrefte fravær av intravaskulær plassering, og tilstrekkelig vevsinfiltrasjon bekreftes visuelt. Den kirurgiske prosedyren fortsetter deretter i henhold til standard operativ praksis. Når en ekstraksjonsinnsnitt brukes, kan eventuell gjenværende lokalbedøvelsesløsning infiltreres i innsnittet før lukking.

Perioperativ analgesistyring

Det autonome nevrale feltblokken er ment å komplementere, snarere enn å erstatte, etablerte multimodale perioperative analgesistrategier. Ytterligere analgesiintervensjoner, inkludert TAP-blokker, ikke-opioide legemidler og opioidadministrasjon, utføres i henhold til institusjonelle ERAS-protokoller og kirurgens eller anestesilegens skjønn. Denne pragmatiske tilnærmingen muliggjør evaluering av autonom nevral blokkade innenfor virkelige kliniske miljøer og på tvers av varierende perioperative praksiser.

Studiedesign og registerrammeverk

Denne studien er et prospektivt, multisentrisk observasjonsregister designet for å systematisk samle perioperative analgesi- og rekonvalesensutfall hos pasienter som gjennomgår minimalt invasiv venstresidig kolektomi og som mottar en intraoperativ autonom nevral feltblokk. Registeret er beskrivende og hypotese-genererende og krever ikke en sammenligningsgruppe. Bruk av ytterligere analgesimodaliteter, inkludert TAP-blokk, registreres men ikke standardiseres.

Deltakende sentra samler perioperative data ved bruk av standardiserte saksrapporteringsskjemaer. Datainnsamling inkluderer pasientdemografi, operative detaljer, analgesiintervensjoner og postoperative rekonvalesensmål. Registeret er designet for å legge til rette for vurdering av gjennomførbarhet, reproduserbarhet og variabilitet i utfall på tvers av institusjoner og praksisinnstillinger.

Utfallsmål

Det primære utfallsmålet er postoperativt opioidforbruk, uttrykt som morfin milligram ekvivalenter (MME), i løpet av de første 24 timene etter operasjonen. Sekundære utfall inkluderer kumulativt opioidforbruk i løpet av de første 48 postoperative timene, intraoperative analgesibehov, forekomst av postoperativ kvalme og oppkast, antiemetisk bruk, lengde på sykehusopphold og beredskap for utskrivelse basert på ERAS-justerte kriterier. Pasientrapporterte smerteutfall samles inn under sykehusoppholdet og gjennom den første postoperative uken etter utskrivelse.

Sikkerhet og gjennomførbarhet

Gjennomførbarhetsutfall inkluderer evnen til å utføre det autonome nevrale feltblokken under direkte visualisering uten avvik fra standard operativ teknikk eller forlengelse av operasjonstid. Bivirkninger potensielt relatert til intervensjonen, inkludert blødning, vaskulær skade eller hemodynamisk ustabilitet tidsmessig assosiert med blokken, registreres. Registeret endrer ikke rutinemessig postoperativ overvåking eller oppfølging.

Dataanalyse og fremtidige retninger

Data fra dette registeret vil bli oppsummert ved bruk av beskrivende statistikk. Registeret er ikke dimensjonert for å vurdere sammenlignende effektivitet, men er ment å generere foreløpige data angående analgesimønstre, rekonvalesensbaner og variabilitet på tvers av sentra. Disse funnene vil informere designet av fremtidige sammenlignende eller randomiserte studier, raffinere pasientutvalg og bidra til å definere rollen til autonom nevral modulering innenfor ERAS-justerte perioperative smertebehandlingsstrategier for kolorektal kirurgi.