バイパスクリアプライミングVSD心肺バイパス回路によるバイパス関連炎症の軽減？

先天性心疾患の外科的修正/緩和には、心肺バイパス（CPB）が必要です。 CPBへの曝露は、炎症反応の強力な活性化をもたらします。 現在では、CPB回路への曝露が圧倒的かつ有害な全身性炎症反応と関連していることが確立されています。 この反応に関連する要因は、回路および回路表面への曝露に関連している可能性があり、または外科的侵襲、温度変化などに対する身体の反応に関連している可能性があります。 補体活性化、白血球活性化、エンドトキシン放出、酸素フリーラジカル、一酸化窒素、サイトカイン、血小板活性化因子、アラキドン酸代謝物、エンドセリンなどの放出を含む、複数の経路がこの反応を媒介していることが示されています。 これらの炎症経路の活性化は、出血傾向、呼吸不全、腎機能障害、肝機能異常、そして最も深刻な多臓器不全など、主要な術後合併症の発症に関与しています。 この全身性炎症を調節するという単一の目的で、複数の薬理学的療法が研究されてきました。 最も広く研究されているものは、コルチコステロイドの投与、ヘパリンコーティング回路の使用、白血球除去、および限外濾過です。 これらの努力にもかかわらず、CPBに対する炎症経路の活性化は、特にCPBを受ける新生児において、依然として重要な臨床的問題です。

過去数年間にわたり、シアトル小児病院を含むいくつかの施設では、CPB中の血液製剤投与を制限する取り組みを進めてきました。 このトピックに関する最近の出版物のいくつかでは、「無血CPB」に向かう正当性として、潜在的な感染リスクの低減、血液製剤が貴重な限られた資源であるという考慮、および特定の宗教的コミュニティの懸念が含まれています。 これらの研究の限界は、患者の臨床経過や炎症マーカーを詳細に検討していないことです。 CPB患者は、サイトカインレベルの上昇、炎症細胞浸潤、血管透過性亢進、多臓器機能障害を含む、有意なCPB後炎症を経験します。 複雑な心臓手術から回復中の小児では、サイトカインレベルの上昇は高い死亡率と長期の集中治療滞在と関連しています。 典型的には、高いヘマトクリットレベルを維持し酸素供給を維持する方法として、血液含有プライムが使用されてきました。 血液製剤への曝露が炎症を活性化するメカニズムはいくつかあり、アレルギー反応、血液製剤中のサイトカイン、または赤血球からの炎症促進性タンパク質の放出などが含まれます。 これらのメカニズムは、「クリアプライム」CPB患者は標準治療のCPB患者と比較して炎症が軽減されるという仮説の根拠となります。

2021年5月以来、シアトル小児病院（SCH）では、制限的な血液管理を用いて174人のCPB患者が手術を受けました。 これらの患者のうち90人では、「無血」手術が試みられました。 これらの患者は、血液製剤を一切添加せず、晶質液のみでCPBプライミングを受けました。 これらの晶質液は、小児心臓外科症例の現在の標準治療で使用されているものと同じです。 バイパス装置やチューブを含め、患者の治療の他のすべての側面は同じでした。 これらの患者のうち47人は、手術中に血液製剤を受けませんでした。 35人の患者は、入院中にいかなる血液製剤も受けませんでした。 このような制限的な血液管理で手術を受けた患者と、当センターの対照群（CPBプライムに血液製剤を添加した患者）との間で、中央換気時間および集中治療室（ICU）滞在期間に統計的な差はありませんでした。

Bohuta博士による、SCHの新生児心臓症例99例を歴史的対照群を用いた最近の観察研究では、クリアプライムを受けた患者と血液プライムを受けた患者との間で、術後痙攣、出血イベント、CPB中の乳酸レベルに統計的な差は認められませんでした。 この同じ研究では、クリアプライム群の方が、滞在期間と術後機械的換気時間の両方が短かったです。 晶質液のみ群の患者では、術後ヘマトクリットが一貫して低かったものの、それ以外に、晶質液のみコホートで意図しない結果/有害事象は特定されませんでした。