Bypass Clear Priming VSD-Kardiopulmonaler Bypass-Kreislauf zur Reduzierung bypassassoziierten Entzündungen?

Der kardiopulmonale Bypass (CPB) ist für die chirurgische Korrektur/Palliation angeborener Herzfehler erforderlich. Die Exposition gegenüber CPB führt zu einer starken Aktivierung von Entzündungsreaktionen. Es ist mittlerweile gut etabliert, dass die Exposition gegenüber der CPB-Schaltung mit einer überwältigenden, schädlichen systemischen Entzündungsreaktion verbunden ist. Die mit dieser Reaktion verbundenen Faktoren können mit der Schaltung und der Exposition gegenüber der Schaltungsoberfläche zusammenhängen oder mit der Reaktion des Körpers auf chirurgisches Trauma, Temperaturveränderungen usw. verbunden sein. Es wurde gezeigt, dass mehrere Signalwege diese Reaktion vermitteln, darunter Komplementaktivierung, Leukozytenaktivierung, Endotoxinfreisetzung, Freisetzung von sauerstofffreien Radikalen, Stickstoffmonoxid, Zytokinen, Plättchenaktivierungsfaktor, Arachidonsäuremetaboliten und Endothelinen. Die Aktivierung dieser entzündlichen Signalwege wurde mit der Entwicklung einiger der wichtigsten postoperativen Komplikationen in Verbindung gebracht, wie z. B. Blutungsneigung, respiratorische Insuffizienz, Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen und, am schwerwiegendsten, Multiorganversagen. Mehrere pharmakologische Therapien wurden mit dem einzigen Ziel untersucht, diese systemische Entzündung zu modulieren. Die am häufigsten untersuchten waren die Verabreichung von Kortikosteroiden, die Verwendung von heparinbeschichteten Schaltungen, Leukozytendepletion und Ultrafiltration. Trotz dieser Bemühungen bleibt die Aktivierung entzündlicher Signalwege als Reaktion auf CPB ein bedeutendes klinisches Problem, insbesondere bei Neugeborenen, die sich einem CPB unterziehen.

In den letzten Jahren haben mehrere Zentren, darunter Seattle Children's, Bemühungen unternommen, die Verabreichung von Blutprodukten während CPB einzuschränken. In einigen der jüngsten Veröffentlichungen zu diesem Thema gehören die Begründungen für die Hinwendung zu "blutlosem CPB" die Verringerung potenzieller Infektionsrisiken, die Überlegung, dass Blutprodukte eine wertvolle begrenzte Ressource sind, und die Bedenken bestimmter religiöser Gemeinschaften. Eine Einschränkung dieser Studien ist, dass sie den klinischen Verlauf eines Patienten oder Entzündungsmarker nicht eingehend untersuchen. CPB-Patienten erleben eine signifikante post-CPB-Entzündung - einschließlich erhöhter Zytokinspiegel, entzündlicher Zellinfiltration, vaskulärem Leck und Multiorgandysfunktion. Bei Kindern, die sich von komplizierten Herzoperationen erholen, sind erhöhte Zytokinspiegel mit hoher Sterblichkeit und längeren Intensivaufenthalten verbunden. Typischerweise wurde ein bluthaltiger Priming als Methode verwendet, um hohe Hämatokritwerte zu erhalten und die Sauerstoffzufuhr aufrechtzuerhalten. Es gibt mehrere Mechanismen, durch die die Exposition gegenüber Blutprodukten Entzündungen auslösen kann - darunter allergische Reaktionen, Zytokine in den Blutprodukten oder die Freisetzung proinflammatorischer Proteine aus roten Blutkörperchen. Diese Mechanismen dienen als Grundlage für die Hypothese, dass "Clear-Prime"-CPB-Patienten im Vergleich zu Standard-CPB-Patienten eine reduzierte Entzündung aufweisen werden.

Seit 5/2021 wurden 174 CPB-Patienten am Seattle Children's Hospital (SCH) unter restriktivem Blutmanagement operiert. Bei 90 dieser Patienten wurde eine "blutlose" Operation versucht. Diese Patienten erhielten CPB-Priming nur mit kristalloiden Flüssigkeiten und ohne jeglichen Zusatz von Blutprodukten. Diese kristalloiden Flüssigkeiten sind dieselben, die in der derzeitigen Standardbehandlung für pädiatrische Herzchirurgiefälle verwendet werden. Alle anderen Aspekte der Patientenbehandlung waren gleich, einschließlich derselben Bypass-Maschinen und Schläuche. 47 dieser Patienten erhielten während der Operation keine Blutprodukte. 35 Patienten erhielten während des Krankenhausaufenthalts keine Blutprodukte. Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen der medianen Beatmungszeit und der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ICU) zwischen den Patienten, die mit einem solchen restriktiven Blutmanagement operiert wurden, im Vergleich zu Patientenkontrollen aus unserem Zentrum, bei denen Blutprodukte zum CPB-Priming hinzugefügt wurden.

Dr. Bohutas kürzliche Beobachtungsstudie von 99 SCH-Neugeborenen-Herzfällen mit historischen Kontrollen ergab keinen statistischen Unterschied bei postoperativen Krampfanfällen, Blutungsereignissen und Laktatwerten während CPB zwischen Patienten, die Clear Prime erhielten, und solchen, die einen Blut-Prime erhielten. In derselben Studie waren sowohl die Aufenthaltsdauer als auch die postoperative mechanische Beatmungszeit in der Clear-Prime-Gruppe kürzer. Der Hämatokrit war postoperativ durchgehend niedriger für Patienten in der Gruppe mit nur kristalloiden Flüssigkeiten, ansonsten wurden in der Kohorte mit nur kristalloiden Flüssigkeiten keine unbeabsichtigten Folgen/unerwünschten Ereignisse festgestellt.