Bypass Clear Priming VSD Circuito Cardiopolmonare Bypass Ridurre Infiammazione Associata Bypass?

La circolazione extracorporea (CEC) è necessaria per la correzione chirurgica/palliazione dei difetti cardiaci congeniti. L'esposizione alla CEC comporta una robusta attivazione delle risposte infiammatorie. È ormai ben stabilito che l'esposizione al circuito di CEC è associata a una schiacciante e dannosa risposta infiammatoria sistemica. I fattori associati a questa risposta possono essere correlati al circuito e all'esposizione alla superficie del circuito, oppure possono essere associati alla risposta dell'organismo al trauma chirurgico, ai cambiamenti di temperatura, ecc. È stato dimostrato che molteplici vie mediano questa risposta, tra cui l'attivazione del complemento, l'attivazione dei leucociti, il rilascio di endotossine, il rilascio di radicali liberi dell'ossigeno, ossido nitrico, citochine, fattore di attivazione piastrinica, metaboliti dell'acido arachidonico ed endoteline. L'attivazione di queste vie infiammatorie è stata implicata nello sviluppo di alcune delle principali complicanze postoperatorie, come tendenze al sanguinamento, insufficienza respiratoria, disfunzione renale, anomalie della funzionalità epatica e, più seriamente, insufficienza multi-organo. Sono state investigate molteplici terapie farmacologiche, con un unico obiettivo: modulare questa infiammazione sistemica. Le più ampiamente studiate sono state la somministrazione di corticosteroidi, l'uso di circuiti rivestiti di eparina, la deplezione dei leucociti e l'ultrafiltrazione. Nonostante questi sforzi, l'attivazione delle vie infiammatorie in risposta alla CEC rimane un significativo problema clinico, specialmente nei neonati sottoposti a CEC.

Negli ultimi anni, diversi centri, inclusi i Seattle Children's, hanno perseguito sforzi per limitare la somministrazione di emoderivati durante la CEC. In alcune delle recenti pubblicazioni sull'argomento, le giustificazioni per orientarsi verso una "CEC senza sangue" includono la riduzione dei potenziali rischi di infezione, la considerazione che gli emoderivati sono una risorsa limitata preziosa e le preoccupazioni di alcune comunità religiose. Una limitazione di questi studi è che non esaminano approfonditamente il decorso clinico del paziente o i marcatori di infiammazione. I pazienti sottoposti a CEC sperimentano una significativa infiammazione post-CEC – inclusi livelli aumentati di citochine, infiltrazione di cellule infiammatorie, perdita vascolare e disfunzione multi-organo. Nei bambini che si riprendono da interventi chirurgici cardiaci complicati, livelli aumentati di citochine sono associati ad alta mortalità e degenze intensive prolungate. Tipicamente, un primer contenente sangue è stato utilizzato come metodo per preservare alti livelli di ematocrito e mantenere la consegna di ossigeno. Esistono diversi meccanismi attraverso i quali l'esposizione agli emoderivati può attivare l'infiammazione – che includono reazioni allergiche, citochine negli emoderivati, o rilascio di proteine proinfiammatorie dai globuli rossi. Questi meccanismi servono come base per l'ipotesi che i pazienti sottoposti a CEC con "primer chiaro" avranno un'infiammazione ridotta rispetto ai pazienti sottoposti a CEC con standard di cura.

Da maggio 2021, 174 pazienti sottoposti a CEC sono stati operati al Seattle Children's Hospital (SCH) utilizzando una gestione restrittiva del sangue. In 90 di questi pazienti, è stato tentato un intervento chirurgico "senza sangue". Questi pazienti hanno ricevuto un primer di CEC con soli fluidi cristalloidi e senza alcuna aggiunta di emoderivati. Questi fluidi cristalloidi sono gli stessi utilizzati nell'attuale standard di cura per i casi di chirurgia cardiaca pediatrica. Tutti gli altri aspetti del trattamento dei pazienti erano gli stessi, incluse le stesse macchine di bypass e tubature. 47 di questi pazienti non hanno ricevuto emoderivati durante l'intervento chirurgico. 35 pazienti non hanno ricevuto alcun emoderivato durante il ricovero. Non ci sono state differenze statistiche tra il tempo mediano di ventilazione e la durata della degenza nell'Unità di Terapia Intensiva (UTI) tra i pazienti operati con tale gestione restrittiva del sangue rispetto ai controlli pazienti del nostro centro a cui sono stati aggiunti emoderivati al primer di CEC.

Il recente studio osservazionale del Dr. Bohuta su 99 casi cardiaci neonatali presso lo SCH, utilizzando controlli storici, non ha identificato differenze statistiche nelle convulsioni postoperatorie, negli eventi emorragici e nei livelli di lattato durante la CEC tra i pazienti che hanno ricevuto un primer chiaro e quelli che hanno ricevuto un primer con sangue. Nello stesso studio, sia la durata della degenza che il tempo di ventilazione meccanica postoperatoria erano più brevi nel gruppo con primer chiaro. L'ematocrito era costantemente più basso post-operatoriamente per i pazienti nel gruppo solo cristalloidi; per il resto, non sono state identificate conseguenze indesiderate/eventi avversi nella coorte solo cristalloidi.